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Sténose mitrale

Imagerie bidimensionnelle

La sténose mitrale (SM), le plus souvent causée par le rhumatisme articulaire aigu (RAA), donne une silhouette caractéristique en 4-cavités (Figure 26.24) [88]  :

  • Immense OG (volume > 100 mL), souvent avec du contraste spontané ;
  • AAG dilaté, avec flux de basse vélocité (< 0.2 m/s)  ; éventuelle présence de thrombus ;
  • Petit VG ;
  • Valve mitrale épaissie, rétractée, peu mobile;
  • Fusion commissurale des feuillets mitraux, ± calcifiés, mouvements restreints ;
  • Epaississement et déformation de la valve ;
  • Epaississement de l’appareil sous-valvulaire, fusion et raccourcissement des cordages;
  • La taille des cavités droites est fonction du degré d'hypertension pulmonaire.

Comme le RAA épargne le corps des feuillets, la partie centrale du feuillet antérieur reste souple ; elle bombe dans l’OG en systole et dans le VG en diastole, donnant une déformation caractéristique en "canne de hockey" (hockey stick) (Figure 26.24C et 26.24D) . Cette déformation prend l'allure d'un cône plongeant dans le VG (Figure 26.26A). Les hématies qui stagnent dans l’OG dilatée forment des rouleaux qui se déplacent lentement et donnent une image ressemblant à des volutes de fumée ; l’intensité de ce contraste spontané est fonction du ralentissement du flux mais aussi du réglage du gain et de la compression sur l’échographe. La dilatation de l’OG s’accompagne en général de fibrillation auriculaire (FA), ce qui augmente le risque de thrombose, particulièrement dans l’appendice auriculaire gauche (AAG) . Ce dernier doit être exploré avec minutie à la recherche d’un éventuel thrombus (Figure 26.25). La présence d’une IM associée assure un brassage systolique dans l’OG et diminue le risque de thombose; elle maintient également une taille suffisante au VG. Le degré de restriction, d’épaississement, de calcification et d’atteinte de l’appareil sous-valvulaire est quantifié dans un score très utile pour déterminer la faisabilité d’une commissurotomie percutanée (Score de Wilkins et de Cormier) [86]. L’atteinte est classée en 4 degrés [60] :

  • Degré I : restriction cantonnée à l’extrémité des feuillets, épaississement minime ;
  • Degré II : mobilité conservée dans le corps et la base des feuillets, épaississement des bords libres (5 mm), quelques calcifications ;
  • Degré III : seule la base des feuillets est mobile, épaississement du corps des feuillets (8 mm) et de l’appareil sous-valvulaire, calcifications s’étendant dans la partie moyenne des feuillets ;
  • Degré IV : perte totale de mobilité en diastole, épaississement de toutes les structures (≥ 10 mm) jusqu’aux muscles papillaires, calcification diffuse sur la plus grande partie des feuillets.

Messages pour le chirurgien en cas de sténose mitrale
Description : sténose calcifiée ou rhumatismale, degré de calcification de l’anneau, présence de thrombus dans l’OG et l’AAG, état de l’appareil sous-valvulaire, localisation de la (des) fuite(s) associée(s), direction du (des) jet(s)
Dimensions : diamètres et surface de l’OG, diamètre anneau mitral (60° et 120-140°), taille du VG
Taille et fonction du VD, présence d’une IT
Quantification de la surface d’ouverture
Fonction et dimension du VD, état de la valve tricuspidienne (indication à une plastie si IT majeure)

 

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