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Prothèses valvulaires : examen peropératoire

Examen ETO pré-CEC

L’examen réalisé en début d’intervention doit apporter un certain nombre de mesures permettant de sélectionner la taille de la prothèse et de préciser la technique chirurgicale.

  • Anneau mitral : diamètre en vue bicommissurale 60° et long-axe mi-oesophage 120-140° ; mesure en diastole (voir Tableau 11.1).
  • Taille de l’OG et/ou présence de FOP : choix de la voie d’accès par l’OG ou l’OD (transseptale) pour le remplacement mitral ).
  • Anneau aortique (Figure 26.30) : mesure en long-axe mi-oesophage 120° du plus grand diamètre obtenu en systole (rotations fines de la sonde pour obtenir le diamètre maximal du cylindre) ; l’anneau est situé au point de jonction entre la valve et la CCVG, là où s’articulent les feuillets. Il peut être difficile à identifier en cas de calcification et doit être visualisé d’abord sur l’image en mouvement avant de l’immobiliser pour la mesure. La taille de l’anneau aortique détermine celle des prothèses mécaniques et biologiques montées (voir Tableau 11.2).
  • Jonction sino-tubulaire : ce diamètre ne doit pas présenter une différence de > 10% par rapport à celui de l’anneau pour permettre l’implantation de bioprothèses sans monture (stentless), sinon la fixation supérieure des commissures trop excentrées empêchera une coaptation normale des cuspides.
  • Chambre de chasse : diamètre tout au long du conduit, position du feuillet mitral antérieur, distance entre le septum et le point de coaptation mitral en systole (C-sept) ; le risque de sténose sous-aortique dynamique postopératoire est important si cette distance est < 2.6 cm (voir Figure 26.67) ou s'il existe un éperon septal proéminent (Figure 26.73).
  • Epaisseur du septum : mesure en long-axe 90-120° au niveau de la CCVG (valeur normale : 1.2 cm) ; détermine l’importance de la myectomie à réaliser en cas d’HVG pour prévenir le risque de sténose dynamique sous-aortique après remplacement valvulaire aortique (Figure 26.73).
  • Opération de Ross (Figure 26.72A) : substitution de la valve aortique par la valve pulmonaire du patient ; cette dernière est remplacée par une hétérogreffe ou une homogreffe. Plusieurs mesures sont capitales pour la réussite de l’opération.
    • Congruence des anneaux aortique (vue long-axe 120°) et pulmonaire (vue admission – chasse VD 60° et long-axe 90°) ; la différence ne doit pas excéder 15%.
    • Bonne coaptation des cuspides pulmonaires (vue long-axe 90°) (Figure 26.50A); absence d’IP ; valve pulmonaire tricuspide (vue court-axe 140°) (Figure 26.50B) ; la bicuspidie pulmonaire est en général considérée comme une contre-indication.
    • Gradient de la valve pulmonaire (< 5 mmHg) en vue long-axe de l’AP (0° court-axe de l’aorte ascendante, 90° court-axe de la crosse aortique) ou de la CCVD (30-60° transgastrique).
    • Epaisseur du septum interventriculaire au niveau de la CCVD (vue long-axe 90°), indiquant à l’opérateur la profondeur à laquelle il peut exciser le manchon de chambre de chasse qu’il doit prélever avec l’anneau pulmonaire (Figure 26.72B).

Il est prudent de répéter toutes ces mesures sur plusieurs cycles cardiaques pour en augmenter la précision.

 

Messages pour le chirurgien avant une opération de Ross
Différence de diamètre entre l’anneau aortique et pulmonaire < 15%
Valve pulmonaire tricuspide
Coaptation pulmonaire satisfaisante
Gradient pulmonaire < 5 mmHg, absence d’IP
Epaisseur du septum interventriculaire au niveau de la CCVD

 

Examen ETO post-CEC

Après remplacement valvulaire mitral (RVM) ou aortique (RVA), la condition fondamentale pour que l’examen soit pertinent est d’en interpréter les données en fonction de l’hémodynamique du patient.

  • L’ouverture et la fermeture des ailettes et des cuspides sont incomplètes sous assistance par la machine de CEC.
  • L’hypovolémie, l’hémodilution et le bas débit cardiaque diminuent les vélocités et les gradients ; la surface réelle est surestimée par l’équation de continuité.
  • L’hypervolémie et la stimulation inotrope augmentent les vélocités et les gradients ; l’équation de continuité sous-estime la surface.
  • La contre-pulsion intra-aortique (CPIA) augmente très fortement le gradient maximal à travers la valve aortique parce que la pression est très basse dans l’aorte ascendante en protosystole ; à un moindre degré, la vasoplégie a le même effet.

L’examen commence donc par une évaluation de la performance ventriculaire (VG et VD) et de la volémie. Cet aspect est prioritaire pendant la mise en charge. L'examen détaillé de la prothèse n'a de sens que lorsque l'hémodynamique du patient est stabilisée. L’échogénicité marquée du matériel prothétique bloque la vision des ventricules en vues mi-oesophagiennes ; seules les vues transgastriques peuvent renseigner correctement sur la fonction et le remplissage.

L’examen de la prothèse se base sur l'imagerie 2D (le cas échéant 3D), le Doppler couleur et le calcul des gradients. Les vues bidimensionnelles mettent en évidence l’ouverture/fermeture de la prothèse.

  • Prothèse mécanique bi-ailette : mouvements simultanés des 2 ailettes sur la même image, en vue mi-oesophagienne 40-100° (prothèse mitrale) ou transgastrique 0° et 120° (prothèse aortique). La vue simultanée des 2 ailettes est la seule preuve bidimensionnelle que la prothèse fonctionne correctement. Ne voir qu’une ailette dans deux plans différents, même si l’orientation de l’ailette est différente, n’exclut pas qu’on aperçoive en fait deux fois la même ailette et que l’autre reste invisible. La confirmation est apportée par le flux couleur (double passage par les deux grands orifices) et le calcul des gradients. En position mitrale, on parvient toujours à trouver un plan où les 2 ailettes apparaissent en même temps. En position aortique, l’image dépend de l’orientation de la prothèse ; il se peut que la vue des 2 ailettes soit impossible.
  • Prothèse biologique : mouvements des cuspides en vue rétrocardiaque 0-90° (bioprothèse mitrale) ou court-axe 40° (bioprothèse aortique) ; mesure de la surface d’ouverture en court-axe 40° (bioprothèse aortique).
  • Il est normal de voir un manchon autour de la racine aortique après RVA (hématome, thrombus, suture).
  • Présence de fils de suture, recherche d’éventuels thrombus et filaments de fibrine.

Plusieurs complications sont immédiatement détectables par l’ETO.

  • Blocage d’une ailette : absence de mouvement et de flux sur la moitié de la prothèse, gradient excessif ; en général causé par l’appareil sous-valvulaire (position mitrale) ou la musculature de la CCVG (position aortique) ; ce blocage peut être corrigé par rotation de la prothèse dans son anneau, mais ceci implique un retour en CEC.
  • Lors de bioprothèse en position mitrale, le montant antérieur de la valve peut obstruer partiellement la CCVG; mesure de la Vmax dans la CCVG (risque de sténose).
  • Après RVM :
    • Contrôle de la contraction de la paroi latérale ; des points de fixation de la prothèse au niveau latéral peuvent léser l’artère circonflexe et entraîner une akinésie latérale ;
    • Les points de fixation au niveau du trigone peuvent causer une restriction de la cuspide non-coronaire ou coronaire gauche de la valve aortique, et déclencher ou aggraver une insuffisance (IA).
  • Après RVA :
    • Contrôle du flux dans le tronc commun et dans la coronaire droite ;
    • Contrôle de la valve mitrale : des points de fixation de la prothèse aortique au niveau du trigone peuvent opérer une traction sur le feuillet antérieur et déclencher une IM ou aggraver une fuite préexistante. En cas de décalcification de l’angle mitro-aortique, une déchirure peut apparaître à la racine du feuillet mitral antérieur.
    • La myectomie septale dans la CCVG, qui accompagne souvent le RVA pour sténose aortique et HVG importante, peut être excessive et traverser le septum sous-aortique de part en part, conduisant à une CIV iatrogène.
  • Fuite paravalvulaire, effet CMO, discordance patient-prothèse : voir plus loin.

Le flux couleur est nécessaire pour guider le positionnement du Doppler pulsé/continu dans le flux antérograde et rétrograde. Il démontre les régurgitations :

  • Fuites d’autolavage dans les prothèses mécaniques ; leur nombre et leur taille dépend des modèles ; elles sont intravalvulaires  ;
  • Fuites résiduelles dans les bioprothèses (centrale et/ou aux commissures) ;
  • Fuites paravalvulaires situées à l’extérieur de l’anneau ;
  • Fuite mitrale secondaire à une rétraction du feuillet antérieur par les sutures postérieures d’une prothèse aortique  ;
  • Fuite aortique par rétraction de la cuspide non-coronaire ou coronaire gauche par les sutures d’implantation d’une prothèse mitrale ;
  • Flux de CIV sous-aortique après myectomie excessive de la CCVG .

L’apparition d’une IM après un RVA peut être liée à plusieurs phénomènes différents.

  • Réouverture mésosystolique de la valve mitrale sur sténose dynamique sous-aortique (SAM); même importante, cette IM est brêve et ne dure pas toute la systole ; elle est méso-télésystolique. C’est souvent le signe d’appel de l’effet CMO.
  • Rétraction du feuillet antérieur par des points d’ancrage de la prothèse ; la proximité de l’anneau aortique et de l’anneau mitral au niveau du trigone fait que des points un peu larges à cet endroit exercent une traction sur le feuillet antérieur et peuvent l’empêcher d’occlure correctement.
  • Dysfonction du VG ; l’IM est un signe d’accompagnement habituel d’une dilatation ou d’une ischémie aiguë du VG.
  • Persistence d’une IM présente avant la CEC, qu’elle soit organique (maladie calcifiante, dégénérescence, remaniemens dus à l’âge) ou fonctionnelle (calcifications de l’anneau mitral dysfonction ou dilatation du VG). Le plus souvent, la levée de l’obstacle à l’éjection diminue suffisamment le stress de paroi du VG pour que l’IM soit moins importante qu’en préopératoire.

 

Opération de Ross

Après une opération de Ross, plusieurs éléments sont à contrôler (Figure 26.72).

  • Néovalve aortique (valve pulmonaire) dans le plan de l’anneau aortique ; un bascule ou prolapsus dans la CCVG en diastole est de mauvais pronostic ;
  • Etanchéité de la néovalve aortique ; seule une IA minime (< degré I) est acceptable ;
  • Gradient de pression dans l’homo- ou l’hétérogreffe pulmonaire < 15 mmHg ;
  • Bonne contractilité de la partie basale du septum interventriculaire ; absence de CIV au niveau des chambres de chasse ;
  • Cinétique segmentaire normale de toute la masse ventriculaire (réimplantation des coronaires).

 

Gradients de pression

Les gradients varient selon le type de prothèse mais sont toujours supérieurs à ceux d’une valve native normale. Ils varient avec la taille de la valve (Tableau 26.7). De manière simplifiée, on peut prendre les repères suivants pour les gradients moyens et les vélocités maximales (variables selon les tailles) (valeurs détaillées dans les Tableaux 26.7, 26.8 et 26.9) [2,6,60,62b,73a,93].

  • En position mitrale :
    • Valve mécanique bi-ailette 3-5 mmHg Vmax 1.2 – 1.6 m/s
    • Bioprothèse montée 6 mmHg Vmax 1.5 – 1.8 m/s
  • En position aortique :
    • Bioprothèse sans armature 4-8 mmHg Vmax 1.5 – 1.8 m/s
    • Valve mécanique bi-ailette 6-15 mmHg Vmax 2.0 – 2.5 m/s
    • Bioprothèse montée 12-20 mmHg Vmax 2.5 – 3.0 m/s

En position aortique, il est essentiel de calculer le gradient avec l’équation de Bernoulli prenant en compte la vélocité dans la chambre de chasse ( ∆P = 4 · (V2Ao – V2CCVG) ), car celle-ci est souvent bien au dessus de 1.5 m/s dans les conditions hémodynamiques de sortie de pompe : HVG concentrique, hypovolémie, stimulation catécholaminergique et baisse de postcharge par la levée de la sténose. La sténose sous-aortique dynamique est définie par une Vmax dans la CCVG > 2.5 m/s ; à elle seule, elle induit un ∆Pmax > 25 mmHg. Le rapport entre l’ITV dans la CCVG et à travers la valve (R = ITVCCVG / ITVVAo) est utile pour apprécier le degré d’accélération généré par la prothèse.

Toutefois, plusieurs phénomènes peuvent induire un gradient trans-prosthétique faussement élevé à travers une prothèse aortique [64a].

  • Episode momentané de haut volume systolique : hypervolémie, transfusion trop rapide depuis la machine de CEC.
  • La récupération de pression: l’énergie cinétique se retransforme en pression au-delà de la zone d’accélération maximale où la pression est minimale; comme l’échocardiographie mesure la pression précisément par la vélocité maximale, elle a tendance à surestimer le gradient réel (voir Figure 26.60).
  • Sténose sous-aortique dynamique (effet CMO) : la levée de l’obstacle à l’éjection peut amener un ventricule hypertrophié à collaber sur lui-même en systole, car sa cavité est naturellement petite et la chambre de chasse très musclée ; le phénomène est analogue à une cardiomyopathie obstructive (CMO). Ce rétrécissement de la chambre de chasse en systole crée une obstruction dynamique qui peut représenter un gradient de 25-40 mmHg (voir ci-après Sténose sous-aortique dynamique). Ce gradient doit être soustrait du gradient transaortique total mesuré à l’écho Doppler pour obtenir le gradient propre de la prothèse (Figure 26.61).
  • Même sans sténose musculaire, la vélocité dans la chambre de chasse du VG peut dépasser 1.5 m/s à cause d’une stimulation sympathique importante et d’une hypervolémie passagère. Dans ce cas, l’équation de Bernoulli doit être rectifiée en tenant compte de la Vmax dans la CCVG : ∆P = 4 (V22 –V12), où V2 est la Vmax à travers la prothèse et V1 la Vmax de la CCVG. Le gradient créé dans la CCVG est ainsi soustrait du gradient total pour obtenir celui qui est propre à la prothèse (Figure 26.60).
  • La présence d’une contrepulsion intra-aortique (CPIA) abaisse considérablement la pression dans l’aorte ascendante en début de systole lorsque le ballon se dégonfle; il s’ensuit un gradient exagéré entre le VG et l’aorte; il faut mesurer le gradient pendant un arrêt momentané de la CPIA. Une dilatation importante de l’aorte ascendante a le même effet.

 

Sténose sous-aortique dynamique (effet CMO

L’obstruction dynamique à l’éjection, ou effet cardiomyopathie obstructive (effet CMO), survient facilement lorsqu’on a levé l’obstacle de la sténose aortique chez un malade dont le VG souffre d’hypertrophie concentrique (voir Chapitre 11, Sténose sous-aortique dynamique). L’incidence est de 14% dans les RVA pour sténose aortique ; dans 50% des cas, l’obstruction est dans le corps du ventricule et dans 50% dans la CCVG [1b]. Plusieurs éléments entrent en ligne de compte [1b].

  • Dans l’HVG concentrique, la musculature de la CCVG est anormalement épaisse ; il est d’usage d’y pratiquer une myectomie large pour agrandir le passage en systole ;
  • La postcharge est soudainement abaissée par le remplacement de la valve aortique sténosée avec une prothèse de basse résistance ;
  • La fonction ventriculaire gauche est bonne, souvent exagérée par une stimulation β-adrénergique ; l'utilisation de catécholamines béta triple l'incidence d'obstruction dynamique;
  • L’hypovolémie accentue le phénomène en réduisant le volume de la cavité ventriculaire ;
  • L’hypotension dans l’aorte ascendante (vasoplégie, CPIA) augmente le gradient à travers la valve aortique.

Ces phénomènes conduisent à une vélocité exagérée au sein du VG ou dans la chambre de chasse (Vmax > 2.5 m/s). Si la cavité du VG hypertrophique se rétrécit (hypovolémie) et que la course systolique de la paroi postérieure amène celle-ci plus en avant (stimulation β), le point de coaptation de la mitrale avance en direction de la CCVG, l’occlusion n’a plus lieu sur le bord distal du feuillet antérieur mais sur son corps, et la pression intaventriculaire le repousse antérieurement en direction de la chambre de chasse. Par effet Venturi, il est ensuite aspiré dans la CCVG et l’occlut plus ou moins complètement. C’est le SAM (systolic anterior motion), qui survient en méso-télésystole (voir Figure 26.61). Le flux baisse dans l’aorte et la réouverture de la valve mitrale en cours de systole induit une IM méso-télésystolique. Ce phénomène est bien visible en 4 cavités ou en long axe du VG mi-œsophage, mais peut être absent en cas d’obstruction intraventriculaire. Plusieurs éléments décelables avant la CEC ont une valeur prédictive pour ce phénomène (voir Figure 26.67) [1b,51].

  • Petite cavité gauche, diamètre télédiastolique du VG < 4.2 cm ;
  • Vmax du flux intraventriculaire > 1.3 m/s ;
  • Rapport entre l’épaisseur du septum et celle de la paroi postérieure ≥ 1.45 ;
  • Gradient moyen transvalvulaire préopératoire > 50 mmHg ;
  • Distance entre le point de coaptation mitrale et le septum interventriculaire < 2.6 cm;
  • Présence d'un éperon septal proéminent.

La sténose sous-aortique dynamique est définie par une Vmax dans la CCVG > 2.5 m/s. Dans ces circonstances, il est essentiel de calculer le gradient trans-aortique avec l’équation de Bernoulli prenant en compte la vélocité dans la chambre de chasse : ∆P = 4 • (Vtotale2 – VCCVG2), car celle-ci (VCCVG) est largement au dessus de 1.5 m/s ; à elle seule, elle induit un ∆Pmax > 25 mmHg qu’il faut soustraire du gradient total de la voie d’éjection (Vtotale) pour mesurer le gradient propre à la prothèse (voir Figure 26.60). Le rapport entre la vélocité dans la CCVG et celle à travers la valve (VCCVG / VVAo) est utile pour apprécier le degré d’accélération généré par la prothèse; normalement, ce rapport doit être > 0.4 [93].

Après remplacement mitral avec une bioprothèse montée, on peut rencontrer un effet CMO mécanique induit par un des 3 picots de la prothèse qui obstrue partiellement la CCVG.

Discordance de taille

La surface utile de la prothèse est trop petite par rapport à la taille du patient lorsqu’elle est < 0.85 cm2/m2 au niveau aortique ou < 1.2 cm2/m2 au niveau mitral. Ce défaut d’appariement (patient-prosthesis mismatch) donne lieu à un gradient transvalvulaire excessif et pénalise le devenir du malade. Pour un patient de taille normale (1.8 m2), la valeur minimale d’ouverture est donc 1.6 cm2 au niveau aortique et 2.0 cm2 au niveau mitral (voir Tableau 26.8 et Tableau 26.9). Un orifice aortique plus petit, comme dans une prothèse mécanique ≤ 21 ou une bioprothèse montée ≤ 23, est associé à une moins bonne régression de l’HVG, à une plus faible récupération fonctionnelle et à un accroissement de la mortalité postopératoire (jusqu’à 11 fois si la surface est < 0.65 cm2/m2) [5]. L’impact de la mauvaise appariance est moins marqué chez l’individu âgé > 70 ans [21]. La mesure ETO de la dimension de l’anneau aortique ou mitral avant la CEC est capitale pour déterminer la taille de la prothèse et décider du modèle à choisir, ou pour procéder à un éventuel agrandissement de l’anneau pour éviter l’implantation d’une valve trop petite. Le calcul de la taille minimale de la prothèse est simple [62b] :

  • En position aortique: S corporelle x 0.85 cm2; S pour un adulte normal: > 1.5 cm2;
  • En position mitrale: S corporelle x 1.2 cm2; S pour un adulte normal: > 2.0 cm2.

Un défaut d’appariement sévère (S aortique < 0.65 cm2/m2, S mitrale < 0.9 cm2/m2) accompagné de gradients excessifs (∆Pmoy aortique > 20 mmHg, ∆Pmoy mitral > 4 mmHg) doit commander un retour en CEC pour une révision immédiate [62b].

 

Fuite paravalvulaire

La fuite paravalvulaire (FPV) est située à l’extérieur de l’anneau prothétique (Figure 26.62). Elle est toujours pathologique, mais son impact varie selon son importance.

  • Les petites fuites (degré ≤ I) ne sont pas significatives ; en général, elles disparaissent rapidement avec la protamine ou en quelques jours avec le dépôt de fibrine et l’endothélialisation ;
  • Des fuites peu importantes sont inévitables lorsque l’anneau valvulaire est très calcifié et que la congruence avec l’anneau prothétique est impossible ;
  • Au niveau tricuspidien, il arrive que le chirurgien ne fixe pas la prothèse du côté septal pour éviter de léser le faisceau de His, ce qui laisse un orifice extra-annulaire ;
  • Les fuites modérées-à-sévères (50% des cas) doivent être corrigées pour autant que cela soit faisable, car elles tendent à s’aggraver avec le temps et à provoquer une hémolyse significative ;
  • La tolérance vis-à-vis des FPV est plus grande pour les fuites aortiques que pour les fuites mitrales, car la vélocité est moins élevée et le risque d’hémolyse moins grand en position aortique. La tolérance est très élevée pour les FPV tricuspidiennes dont la vélocité est basse.

Les fuites paravalvulaires importantes présentent des signes caractéristiques (Figure 26.62).

  • Passage libre localisable en imagerie 2D à l’extérieur de l’anneau (signe inconstant).
  • PISA sur la face d’amont .
  • Passage visible au Doppler couleur autour de l’anneau valvulaire .
  • Vena contracta ≥ 0.3 cm.
  • Large flux tourbillonnaire d’aval, souvent excentrique .
  • Une fuite sévère représente un orifice de > 25% de la circonférence de la valve (fuite modérée: 10-25%, fuite mineure: < 10%)
  • Prothèse mitrale : rechercher les FPV sur tout le pourtour de la prothèse en plaçant la fenêtre couleur au niveau de l'angle mitro-aortique en vue 4-cavités et en tournant l’angle du capteur de 0° à 180° tout en maintenant la fenêtre sur la partie gauche de la prothèse à l’écran. Placer ensuite la fenêtre de l’autre côté de la valve et revenir de 180° jusqu’à 0° en maintenant la fenêtre sur le bord droit de la prothèse à l’écran.
  • Prothèse aortique : rechercher les FPV en long-axe mi-œsophage 120° et transgastrique 0° - 120°  ; les localiser en court-axe 40° en périphérie de l’anneau (tourbillons diastoliques).

La localisation d’une fuite paravalvulaire en imagerie bidimensionnelle n’est pas toujours aisée, mais elle est facilitée par une observation très systématique.

  • Après RVM : recherche sur tout le pourtour de la prothèse ; les vues 4-cavités 0°, bicommissurale 60°, 2-cavités 90° et long-axe 120-140° déterminent 4 plans qui visualisent huit quadrants de l’anneau (voir Figure 26.74) ; la position de l’appendice auriculaire gauche, de la valve tricuspide et de la valve aortique sont des repères supplémentaires.
  • La vue court-axe 40° de la prothèse aortique permet de voir où se trouve la fuite en diastole sur le pourtour de l’anneau prothétique (voir Figure 26.62D).

La nouvelle technologie tridimensionnelle facilite grandement la tâche pour localiser les orifices de fuite.

La décision de retourner en CEC pour occlure l’orifice paravalvulaire n’est pas fondée que sur l’image ETO mais sur une série de contingences : valve incriminée, état de l’anneau, faisabilité chirurgicale de la réparation, risque clinique d’une 2ème CEC, etc. Si la chirurgie est trop risquée, il est possible de réduire une fuite paravalvulaire au moyen d’un dispositif d’occlusion utilisé pour fermer les CIA (occluder type Amplatzer™).

 

Examen ETO après implantation de prothèse valvulaire
Conditions hémodynamiques normales (volémie, pression artérielle moyenne > 80 mmHg, fonction ventriculaire et volémie satisfaisantes)
Mouvements des 2 ailettes ou des 3 cuspides visibles dans le même plan
Fuites physiologiques (jets fins, intravalvulaires, extension < 2 cm)
Calcul des gradients (∆Pmax et ∆Pmoy)

En position mitrale
- Contraction paroi latérale
- Flux dans les veines pulmonaires
- Fuite aortique nouvelle

- Discordance patient-prothèse si S < 1.2 cm2/m2; si discordance sévère (S < 0.9 cm2/m2: révision immédiate en CEC

En position aortique
- Mesure de la Vmax dans la CCVG et recherche de SAM (risque de sténose dynamique)
- Mesure de la Vmax dans la cavité ventriculaire
- Discordance patient-prothèse si S < 0.85 cm2/m2 ; si discordance sévère (S < 0.65 cm2/m2): révision immédiate en CEC
- Fuite mitrale nouvelle
- Flux coronarien (TC et CD)
- Si myectomie/myotomie de la CCVG : recherche de CIV

Fuite paravalvulaire significatives (à l’extérieur de l’anneau valvulaire)
- Passage visible autour de la valve (prothèse mitrale: balyage 0-180° en position rétrocardiaque; prothèse aortique: vue court-axe 40°)
- Jet de forme et de direction variable (≥ 2-3 cm)
- PISA côté d’amont
- Largeur du jet ≥ 0.3 cm

Une obstruction dynamique de la CCVG par déplacement en avant du feuillet mitral antérieur survient fréquemment lorsque certaines circonstances sont réunies :
- Levée de l’obstacle d’une sténose aortique (RVA)
- Plastie mitrale restrictive (anneau très réducteur)
- Diminution de la cavité du VG (hypovolémie, HVG concentrique sévère)
- Baisse de postcharge (vasoplégie, CPIA)
- Excès de stimulation catécholaminergique béta

 

Implantation valvulaire aortique

Ce sujet est traité au Chapitre 27 (Chirurgie à cœur battant) : Endoprothèses valvulaires (TAVI).

 

La suite...