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Plastie mitrale

Une valvuloplastie, qui est faisable dans au moins 60% des insuffisances valvulaires, présente plusieurs avantages par rapport à une prothèse :

  • Absence d’anticoagulation ;
  • Préservation de la fonction ventriculaire (la géométrie du ventricule et l’intégrité de l’appareil sous-valvulaire sont préservées après plastie mitrale ou tricuspidienne) ;
  • Risques thrombo-emboliques et infectieux (endocardite) très faibles ;
  • Risque de détérioration structurelle quasi inexistant ;
  • Possibilité de croissance de la valve chez l’enfant et l’adolescent ;
  • Morbi-mortalité 2-4 fois plus basse que celle du remplacement valvulaire.

La faible mortalité (1-2%) et le succès à long terme (taux de reprise à 10 ans: 6-14%) pousse à intervenir plus tôt dans l’évolution de la maladie.

 

Plastie mitrale : technique chirurgicale

La technique de plastie est adaptée en fonction du type de lésion (Figures 26.63 et 26.64).

  • Annulopastie avec un anneau rigide ou souple (de type Carpentier-Edwards, Cosgrove, Duran, etc) ; la taille de l’anneau est fonction de la distance intertrigonale que l’on veut obtenir après plastie (distance intertrigonale = 0.8 · longueur de la base du feuillet antérieur en vue bicommissurale 60° avec rotation horaire de la sonde). Cet anneau est indispensable pour empêcher une dilatation secondaire et pour assurer un succès à long terme. Lorsqu’elle est liée à une dilatation de l’anneau (type I), le taux de réduction de l’IM est de 99%.
  • Résection quadrangulaire du/des feston(s) du feuillet postérieur (P2 dans 65% des cas) et résection des cordages rompus ; éventuelle désinsertion et coulissage (sliding valvuloplasty) de P1 et P3 pour réduire la hauteur du feuillet et le risque de SAM (voir ci-après) ; suture du feuillet postérieur. Le taux de succès est de 90-95% .
  • Résection triangulaire du feuillet antérieur, résection des cordages rompus, suture bord à bord ; transfert de cordages secondaires sur le bord libre ; en cas de résection importante : transfert d’un feston du feuillet postérieur et de ses cordages. Le taux de succès est de 80%.
  • Transfert, raccourcissement, réinsertion ou remplacement (Goretex™) de cordages ; les cordages sont fixés au feuillet sur des patchs et enfouis au sein du muscle papillaire ; la longueur exacte des néocordages est souvent difficile à évaluer.
  • Décalcification de l’anneau mitral ; le calcium se dépose dans la fibrose réactionnelle de la partie postérieure de l’anneau lors de prolapsus de longue durée ou de maladie calcifiante.
  • Résection de cordages de 2ème ordre du feuillet antérieur lors d’IM ischémique avec déplacement externe du pilier postérieur (voir Figure 26.23B).
  • Plastie selon Alfieri : suture bord à bord de la partie médiane des feuillets (A2 et P2), réservée aux cas à très haut risque avec calcification majeure de l’anneau mitral ; en diastole, la valve présente 2 orifices . Il est possible de procéder à cette plastie par voie percutanée .
  • Fermeture d’un orifice (endocardite) ou d’un cleft par un patch de péricarde.
  • Remplacement partiel des feuillets ou allongement du feuillet antérieur par du péricarde autologue ou par une homogreffe.

 

Plastie mitrale : examen ETO pré-CEC

L’examen ETO pratiqué avant la CEC offre une vision dynamique de la valve et permet de juger si une plastie est faisable dans des conditions satisfaisantes. On recherche en particulier :

  • Mécanisme de l’IM : restriction, prolapsus, rupture de cordage, dilatation ;
  • Localisation exacte de l’origine du/des jet(s) d’IM ;
  • Etat des 2 commissures ;
  • Etat de l’anneau (calcifications) et de l’appareil sous-valvulaire ;
  • Flux mitral et veineux pulmonaire ;
  • Fonction et taille du VG ; taille de l’OG ;
  • Mesures spécifiques (vois ci-dessous) : diamètres de l’anneau, distance intertrigonale, longueur du feuillet antérieur, etc.

Certains critères permettent de prédire un bon résultat de la plastie [12,47,87] :

  • Lésion de < 3 festons, commissures stables ;
  • Grade d’IM < IV ;
  • Jet unique ;
  • Appareil sous-valvulaire satisfaisant ;
  • Absence de calcification de l’anneau ;
  • Diamètre de l’anneau < 5.0 cm (mesures en vues mi-oesophagiennes bicommissurale 60° et long axe 140°) ;
  • Rapport entre la hauteur du feuillet antérieur et celle du feuillet postérieur ≥ 1.5 ; rapport longueur du feuillet antérieur / diamètre de l’anneau > 0.65 (mesures en diastole et en vue long axe 120-140°) (Figure 26.65A et 65B) ;
  • Distance intercommissurale < 3.7 cm (voir Figure 25.8A) ;
  • Distance plan de l’anneau – point de coaptation (tenting height) < 1.1 cm ; surface entre le plan de l’anneau et les feuillets (tenting area) < 2.5 cm2 (voir Figure 26.16) ;
  • Distance entre le point de coaptation et le septum (C-sept) > 2.6 cm (Figure 26.67A) ;
  • Rapport entre la hauteur du feuillet antérieur et du feuillet postérieur ≤ 1.3 ;
  • Angle de fermeture du feuillet antérieur < 25° (voir Figure 26.23) ;
  • Index de sphéricité du VG < 0.65 (rapport court/axe / long-axe du VG indiquant une absence de dilatation majeure).

L’imagerie tridimensionnelle permet de se rendre compte avec une plus grande précision de l’anatomie et des mouvements de la valve mitrale. Elle permet notamment de déterminer la taille de l’anneau mitral à implanter d’après les mesures de la distance intercommissurale, de la hauteur du feuillet antérieur et des diamètres de l’anneau (voir Figure 11.58A [1,30,43,77].

 

Messages pour le chirurgien avant une plastie mitrale
Description : feston(s) concerné(s) par le prolapsus, étendue de la lésion, cordage(s) rompu(s), zones de remaniement et de dégénérescence, état des commissures (tenue, bascule, fuite), localisation de la (des) fuite(s), direction du (des) jet(s)
Dimensions : diamètres et surface de l’OG, diamètre anneau mitral (60° et 120-140°), longueur feuillet antérieur + rapport feuillet antérieur/diamètre anneau (en diastole à 120-140°), base du feuillet antérieur + distance intertrigonale (60°), distance point de coaptation – septum en systole, hauteur de coaptation (le cas échéant)
Remodelage majeur du VG (diminue la probablité de réussite à long terme) : dilatation (Dts > 4 cm), sphéricité (index > 0.7), abaissement du point de coaptation (> 1 cm) sous le plan de l’anneau, angle feuillet antérieur/plan anneau (> 25° en systole)
Mécanisme de l’IM et quantification (selon conditions hémodynamiques)

 

Critères de faisabilité d'une platie mitrale
- Dilatation modérée du VG et de l’OG
- Peu de restriction sur les feuillets (distance plan de l’anneau – point de coaptation < 1 cm) 
- Anneau souple et non calcifié 
- Diamètre de l’anneau mitral < 5 cm, distance intercommissurale < 3.7 cm 
- IM non massive, commissures stables, jet unique
- Lésions de < 3 festons 
- Rapport longueur feuillet antérieur / diamètre de l’anneau > 0.65
- Rapport entre la hauteur du feuillet antérieur et du feuillet postérieur ≤ 1.3  
- Appareil sous-valvulaire satisfaisant

 

Plastie mitrale: examen post-CEC

Les critères échocardiographiques de réussite d’une plastie mitrale (Figure 26.65) sont définis pour une postcharge (pression artérielle), une précharge (volémie) et une fonction ventriculaire normales. L’examen doit être accompagné d’un test de postcharge (pression moyenne > 80 mmHg, pression systolique > 120 mmHg) et d’une stimulation de la contractilité, pour être certain que les résultats obtenus correspondent aux situations de la vie réelle. Une plastie mitrale est réussie si :

  • IM résiduelle de degré ≤ I ;
  • IM résiduelle protosystolique et brève  ;
  • Si résection du feuillet postérieur : abutement du feuillet antérieur sous le feuillet postérieur et la partie postérieure de l’anneau  ;
  • Si affrontement des 2 feuillets : auteur de coaptation > 4 mm (voir Figure 26.9 ; cette hauteur se calcule en soustrayant la distance entre l’anneau mitral et le point de coaptation en systole de la longueur totale du feuillet antérieur mesurée en diastole (vue long-axe 120°) ;
  • Rapport hauteur de coaptation / longueur feuillet antérieur > 0.2 (voir Figure 26.9) ;
  • Rapport hauteur feuillet antérieur / feuillet postérieur > 1.5 ;
  • Gradient antérograde : ∆Pmax ≤ 4 mmHg, ∆Pmoy ≤ 2 mmHg ;
  • Absence de SAM, Vmax ≤ 1.5 m/s dans la CCVG (Figure 26.66).

Les indications échocardiographiques à retourner en CEC pour compléter la plastie ou, à défaut, remplacer la valve sont les suivantes:

  • Défaut structurel qui ne peut pas s’améliorer : bascule du feuillet, perforation, déhiscence, fuite para-annulaire  ;
  • IM ≥ II
    • Non-coaptation des feuillets en image 2D ;
    • Jet d’IM important et pansystolique  ;
    • Vena contracta > 0.3 cm ;
    • Présence d'un PISA sur le versant ventriculaire;
    • Orifice de régurgitation > 0.25 cm2 ;
    • Volume de régurgitation > 25 mL ;
  • Sténose restrictive: S < 2 cm2, ∆Pmax > 7 mmHg, ∆Pmoy > 4 mmHg;
  • SAM réfractaire au traitement médical (voir ci-dessous) ;
  • La décision est prise en fonction du contexte clinique et non de la seule image ETO.

Dans ces conditions, il est essentiel de diagnostiquer le mécanisme de l’insuffisance résiduelle pour que le chirurgien puisse réaliser une correction adéquate [107].

  • IM de type I (jet central dans l’OG): anneau trop grand, perforation iatrogène, cleft résiduel;
  • IM de type II (jet excentrique dirigé à l’opposé du feuillet prolabant): prolapsus résiduel, dont la localisation est à définir précisément;
  • IM de type III (jet excentrique dans la direction du feuillet restrictif): résection excessive, malposition de l’anneau, raccourcissement trop important de cordages, dilatation ventriculaire;
  • IM due au SAM: jet méso-systolique, feuillet postérieur trop long, excès de tissu valvulaire, anneau trop petit.

Lors de pose d’un anneau de valvuloplastie, il est important de contrôler trois éléments après la mise en charge.

  • Contractilité de la paroi latérale ; l’artère circonflexe (CX) peut être lésée par les points de fixation latéraux ;
  • Etanchéité de la valve aortique ; les points au niveau de la base du feuillet antérieur peuvent exercer une traction sur la cuspide gauche ou la cuspide non coronaire de la valve aortique et provoquer une IA ;
  • Intégrité de la paroi-basale du VG ; la décalcification de l’anneau peut entraîner des lésions au niveau du sillon auriculo-ventriculaire ; la présence continue d’air dans le VG et l’akinésie basale sont des signes avant-coureurs de la rupture ventriculaire.

 

Critères de réussite d’une plastie mitrale
Conditions hémodynamiques : pression artérielle moyenne > 80 mmHg, fonction VG et volémie satisfaisantes
Hauteur de coaptation des 2 feuillets ≥ 0.4 cm
Coaptation du feuillet antérieur en butée sous le feuillet postérieur et l’anneau
IM résiduelle ≤ degré I
Absence de restriction (∆Pmax ≤ 4 mmHg, ∆Pmoy ≤ 2 mmHg )
Vmax CCVG normale (< 1.5 m/s), absence de SAM
Contraction de la paroi latérale normale

Les éventuels défauts structuraux postopératoires n’ont aucune tendance à s’améliorer avec le temps

 

 


Obstruction dynamique de la CCVG

Une obstruction dynamique de la chambre de chasse par le feuillet mitral antérieur (effet cardiomyopathie obstructive ou effet CMO) survient dans 3-9% des plastie mitrale (Figure 26.66) [51] . Elle est secondaire à un déplacement antérieur de la zone de coaptation mitrale qui se rapproche excessivement de la CCVG. En effet, le point fixe de l’anneau mitral est au niveau de la jonction mitro-aortique (trigone fibreux), alors que la partie postérieure est fine et n’est soutenue que par la musculature ventriculaire ; c’est donc elle qui va se déplacer vers l’avant . Ce déplacement a lieu pour quatre raisons différentes.

  • L’anneau de valvuloplastie est trop restrictif ;
  • La hauteur du feuillet postérieur est excessive (excès de tissu) ;
  • La cavité ventriculaire est trop petite : hypovolémie, HVG concentrique ;
  • La course radiaire de la paroi postérieure en systole est trop grande : sur-stimulation β, vasoplégie.

Les deux premiers points sont liés à l’intervention chirurgicale ; ils surviennent dans 5% des plasties mitrales [25]. Les deux autres points sont liés à l’hémodynamique et se corrigent par remplissage, vascoconstricteurs et β-blocage ; ils sont beaucoup plus fréquents mais ne réclament pas une reprise chirurgicale.

Lorsque le point de coaptation de la mitrale avance en direction de la CCVG, l’occlusion n’a plus lieu sur le bord distal du feuillet antérieur mais sur son corps, et la pression intaventriculaire le repousse antérieurement en direction de la chambre de chasse au cours de la systole. Par effet Venturi, il est ensuite aspiré dans la CCVG et l’occlut plus ou moins complètement. C’est le SAM (systolic anterior motion), qui survient en méso-télésystole . Le flux baisse dans l’aorte et la réouverture de la valve mitrale en cours de systole induit une IM méso-télésystolique . Ce phénomène est bien visible en 4 cavité ou en long axe du VG mi-œsophage. Certains signes échocardiographiques sont des prédicteurs du SAM (Figure 26.67) [51] :

  • Distance entre le point de coaptation et le septum (C-sept) < 2.6 cm ;
  • Hauteur du feuillet postérieur > 1.5 cm (mesurée en diastole dans le plan de sa plus grande dimension) ;
  • Rapport entre la hauteur du feuillet antérieur et du feuillet postérieur ≤ 1.3 ;
  • Distance entre le point de coaptation et le plan de l’anneau mitral > 0.6 cm ;
  • Angle mitro-aortique refermé (< 140°).

Après plastie mitrale, deux signes échocardiographiques donnent l’alerte sur la présence d’une possible obstruction dynamique de la CCVG :

  • IM importante mais non holo-systolique;
  • Inflexion du feuillet antérieur dans la chambre de chasse en cours de systole (SAM).

Le diagnostic est confirmé par trois éléments (voir Figure 27.30 et Figure 27.31) :

  • Vmax dans la CCVG > 2.5 m/s (en vue transgastrique profonde 0° ou long-axe du VG 120°);
  • Collapsus mésosystolique des cuspides aortiques en mode TM de la valve aortique (court-axe 40° ou long-axe 120°);
  • Aspect “en dague” (dagger-shape) du flux aortique au Doppler continu.

Lorsqu’apparaît un effet CMO, il est capital de déterminer si la plastie doit être reconstruite ou si la correction de l’hémodynamique suffit à faire disparaître l’obstruction : optimalisation de la précharge, augmentation de la postcharge (bolus répétés de 100 mcg de phényléphrine, perfusion de noradrénalime), et baisse de la contractilité (arrêt des catécholamines béta, bolus répétés de 10 mg d’esmolol). Pour être réussi, le test thérapeutique doit remplir quatre conditions:

  • Disparition du SAM;
  • Réduction de la Vmax dans la CCVG à ≤ 1.5 m/s;
  • Disparition ou réduction de l’IM à une trace (degré ≤ I/IV);
  • Disparition du collapsus mésosystolique des cuspides aortiques.

Dans > 95% des cas, l’effet CMO est du à une inadéquation hémodynamique momentanée et n’a pas de sanction chirurgicale. Une réfection de la plastie du feuillet postérieur n’est nécessaire que dans 3-5% des cas ; elle a pour but de reculer le point de coaptation afin de l’éloigner de la CCVG. A long terme, le devenir des patients n’est pas influencé par l’épisode de CMO [9a].

 

Sténose sous-aortique dynamique après PVM

Mécanismes :

- déplacement vers l’avant du feuillet postérieur (anneau restrictif, excès de tissu),

- cavité du VG diminuée de volume en systole (hypovolémie, stimulation béta, vasoplégie)


Indices :

- Vmax CCVG > 2.5 m/s, SAM (systolic anterior motion) du feuillet antérieur,

- IM méso-télésystolique, collapsus télésystolique des cuspides aortiques (mode TM),

- flux aortique en dague

Traitement :

- augmentation de la précharge (volume) et de la postcharge (vasoconstricteur),

- diminution de la contractilité (arrêt des catécholamines béta, béta-bloqueur) ;

- chirurgie : 5% des cas

Plastie mitrale percutanée

Ce sujet est traité au Chapitre 27 (Chirurgie à cœur battant) : Plastie mitrale percutanée.


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