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Pathologies de la valve pulmonaire

La valve pulmonaire est fine, peu échogène et très antérieure, ce qui rend sa visualisation difficile en ETO. On peut l’examiner dans 4 vues différentes (Figure 26.50) :

  • Vue court-axe de l’aorte ascendante 0° ;
  • Vue admission – chasse du VD 60° ;
  • Vue long-axe de la valve aortique 120-140° ; seule vue où elle apparaît en court axe ;
  • Vue long-axe transgastrique du VD 30-60°.

Chez l’adulte, les pathologies graves situées au niveau de la chambre de chasse droite (CCVD) et de la valve pulmonaire sont extrêmement rares, alors qu’elles sont fréquentes parmi les cardiopathies congénitales.

 

Insuffisance pulmonaire

La prévalence d’une petite insuffisance pulmonaire (IP) est de 30-75% dans la population générale [40,91]. Une IP significative est en général liée à une hypertension pulmonaire avec dilatation de l’anneau, de l’artère pulmonaires et de la CCVD. Une IP sévère est liée à une anomalie structurelle de la valve, d’origine congénitale (monocuspidie, bicuspidie, Marfan) ou acquise (carcinoïde, endocardite), ou à une valvulotomie iatrogène (Tableau 26.6).

  • IP mineure : petit jet coloré fin et bref (mésodiastolique), issu d’une commissure ou de la coaptation centrale de la valve, dirigé dans l’axe de la CCVD, très variable avec la respiration ; étendue du jet < 1.0 cm .
  • IP modérée : diamètre de la vena contracta 2-5 mm ; étendue du jet > 2.0 cm (tributaire de la PAP et de la Ptd VD) ; flux holodiastolique de Vmax > 1.5 m/s (Figure 26.51A).
  • IP sévère : dilatation du VD, de la CCVD et de l’AP ; la rapide égalisation des pressions entre l’AP et le VD fait que le jet ne dure pas toute la diastole ; la Vmax est souvent basse (flux couleur sans turbulences) parce que l’orifice est large ; reflux diastolique massif dans l’AP au Doppler pulsé (Figure 26.51B et 26.51C) . Le VD est dilaté (Vtd > 160 mL/m2, Vts > 80 mL/m2) et les arythmies fréquentes. L’IP sévère est une indication opératoire au remplacement de la valve [7].
  • L’index de régurgitation pulmonaire (IRP) est le rapport entre la durée de l’insuffisance pulmonaire (IP) et la durée de la diastole ; lorsque l’IP est sévère, les pressions s’égalisent rapidement entre l’AP et le VD, la pente de décélération du flux de l’IP est raide et l’insuffisance cesse en cours de diastole. Lorsque l’IP est modérée, la pente de décélération est plus faible et l’IP dure toute la diastole. Un IRP < 0.75 signe une fraction de régurgitation > 25% [47b].

 

Sténose pulmonaire

La sténose pulmonaire (S < 2 cm2/m2), rare chez l’adulte, est en général congénitale (fusion commissurale, monocuspidie, bicuspidie) ou secondaire à un carcinoïde. Alors que la Vmax normale à travers la valve est 0.5 – 1.0 m/s, la sténose se caractérise par des flux accélérés en protosystole [10] :

  • Sténose mineure : Vmax < 2 m/s ; ∆P max < 20 mmHg ;
  • Sténose modérée : Vmax 2.5 – 4 m/s ; ∆P max 25-60 mmHg ;
  • Sténose sévère : Vmax > 4 m/s ;∆P max > 60 mmHg ; S ≤ 0.5 cm2 (équation de continuité).

Le VD est sévèrement hypertrophié, parfois dilaté en cas de défaillance (Figure 26.52) . Le tronc de l’AP est dilaté au-delà de la sténose. Dans une homogreffe ou une hétérogreffe pulmonaire, on tolère un ∆P maximal jusqu’à 20 mmHg lorsque le VD est normal (opération de Ross) et de 20-40 mmHg en cas d’HVD (selon le gradient préopératoire). Un ∆Pmax ≥ 50 mmHg est une indication opératoire au remplacement valvulaire [10].

 

Pathologies de la valve pulmonaire
Valve fine, antérieure et peu échogène
- Vue court-axe aorte ascendante 0°
- Vue admission-chasse VD 60°
- Vue long-axe aorte ascendante 120-140° (court axe de la V Pulm)
- Vue CCVD transgastrique 30-60°
Insuffisance pulmonaire
- IP mineure chez 70% des sujets sains
- IP modérée : holosystolique, jet > 2.0 cm, Vmax 1.5 – 2.5 m/s
- IP sévère : dilatation VD, CCVD et AP, Vmax basse, reflux diastolique dans l’AP
Sténose pulmonaire
- Modérée : Vmax 2.5 – 4 m/s ; ∆P max 25-60 mmHg 
- Sévère : Vmax > 4 m/s ; ∆P max > 60 mmHg 
- Indication opératoire : ∆P max > 20 mmHg si VD normal, ∆P max > 40 mmHg si HVD

 

Sténose dynamique de la CCVD

La chambre de chasse du VD est plus richement dotée en récepteurs β que le corps du ventricule. En cas de stimulation catécholaminergique, sa réponse inotrope est plus importante que celles de la paroi libre et de la chambre d’admission. Elle peut être à l’origine d’une obstruction dynamique (effet CMO droit), que l’on a décrite dans 1-4% des cas d’instabilité hémodynamique accompagnée d’hypovolémie et de stimulation catécholaminergique [19]. En vue long axe de la CCVD (60-90°), on voit un rétrécissement systolique important. Lorsqu’il est dans l’axe de la CCVD (vue transgastrique long axe du VD 40-60°), le Doppler enregistre une Vmax de 2-2.5 m/s dont le pic est télésystolique et un gradient de > 20 mmHg. Cette obstruction dynamique est fréquente après RVP pour sténose si le VD est très hypertrophié.

 

Messages pour le chirurgien en cas de pathologie de la valve pulmonaire
Description : tricuspidie ou bicuspidie, restriction ou dilatation, fibrose (hyperéchogénicité), hauteur de coaptation ou espacement des feuillets en diastole, aspect de la chambre de chasse (hypertrophie)
Dimensions : diamètres de la CCVD, de l’anneau et de l’AP
Doppler : dimension du flux couleur (passage CCVD – valve), étendue du jet d’IP, turbulences dans l’AP, Vmax et DP dans la CCVD (pic télésystolique), la valve (pic protosystolique) et l’AP (reflux diastolique)
VD : fonction, taille, degré d’hypertrophie (HVD : sténose pulmonaire) et de dilatation (insuffisance pulmonaire)

 

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