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Quantification de l’insuffisance mitrale 

L’importance d’une IM est tributaire des conditions hémodynamiques, particulièrement lorsqu’elle est de type I ou IIIb. Une quantification adéquate dépend donc de trois conditions.

  • Précharge, postcharge et fonction du VG normales ; l’anesthésie, l’IPPV, la dysfonction ventriculaire, l’hypovolémie et l’hypotension diminuent l’IM ; l’hypervolémie et l’hypertension artérielle systémique l’augmentent [26,29].
  • Utilisation de méthodes de mesure peu dépendantes de l’hémodynamique, telles les dimensions de l’orifice de régurgitation, le PISA ou la vena contracta.
  • Faisceau de mesure Doppler dans l’axe de la fuite à l’endroit de la vélocité maximale (au niveau de l’orifice de régurgitation) (voir Figure 25.97).

La morphologie du jet couleur dans l’OG fournit de bonnes indications sur le mécanisme de l’IM, mais sa dimension est un piètre critère de quantification, car elle est trop sensible à l’hémodynamique et aux réglages de l’appareil. D’autres mesures offrent davantage de précision [91].

  • Distance libre entre les feuillets (écart de coaptation) ; elle est > 0.7 cm dans une IM sévère ; l’orifice étant plus ou moins elliptique, la mesure doit se faire dans 2 plans orthogonaux.
  • Mesure planimétrique de l’orifice de régurgitation en 3D ;
  • PISA (Proximal isovelocity surface area) (Figure 26.21) ; la dimension de la zone d’accélération proximale augmente avec l’importance de l’IM car elle est fonction de la quantité de sang qui traverse l’orifice (voir Chapitre 25, Zone d’accélération concentrique et Figure 25.98). A partir du rayon de l’hémisphère de 1er aliasing, de la Vmax d’aliasing (échelle réglée à 0.4 - 0.5 m/s) et de la Vmax de l’IM (5-6 m/s) l’équation de continuité permet de calculer la surface de l’orifice de régurgitation. Dans une IM sévère, celle-ci est ≥ 0.5 cm2, ce qui correspond à un rayon de 1er aliasing de 1 cm [70,74]. S = (2 π r 2 · Valias) / Vmax IM
    La technique du PISA est quantitativement fiable pour une IM centrale mais non pour une IM excentrique ; dans ce dernier cas, elle doit être corrigée pour l’angle (α) formé par le cône d’amission vers l’orifice de régurgitation : S = (6.28 r2 · Valias / VmaxIM) · α / 180 (Figure 26.21C) [64]. Néanmoins, elle est très utile pour l’évaluation qualitative puisque la dimension du PISA augmente parallèlement à l’importance de l’IM, quelle que soit sa géométrie.
  • Vena contracta ; la zone immédiatement distale à l’orifice de régurgitation en reproduit la géométrie puisque le flux y est laminaire (Figure 26.21B) (voir Chapitre 25, Zone d’accélération concentrique et Figure 25.98) ; c’est l’endroit de la vélocité maximale [81]. Le diamètre du jet couleur à la vena contracta, mesuré dans 2 plans orthogonaux, est un moyen de quantification de l’IM indépendant de la vitesse du flux et de la pression motrice ; il reproduit la dimension de l’orifice de régurgitation. Il est de 0.3 – 0.6 cm dans une IM modérée et ≥ 0.7 cm dans une IM sévère [92]. Le vena contracta est une mesure fiable dans les IM centrales et dans les IM excentriques. Toutefois, l’orifice de régurgitation est dynamique et peut varier significativement dans les IM fonctionnelles et ischémiques.

Pour être fiables, ces différentes mesures doivent respecter certaines conditions.

  • Les mesures bidimensionnelles sont réalisées dans plusieurs plans ;
  • Les mesures basées sur les flux sont faites dans une vue où l’on identifie clairement le PISA et la  ;
  • Les mesures de flux sont faites dans l’axe du Doppler ;
  • L’échelle des vélocités couleur (limite de Nyquist) est réglée de manière optimale.

Les critères quantitatifs pour une IM sévère (degré IV) sont (Tableau 26.1) [91] :

  • Ecartement des feuillets > 0.7 cm ou bascule de feuillet dans l’OG ;
  • Surface du flux couleur > 40% surface de l’OG si l’IM est centrale ; le jet atteint la paroi postérieure de l’OG ;
  • PISA ≥ 1 cm (rayon 1er aliasing si Valias 0.5 m/s) ;
  • Largeur du jet à la vena contracta > 0.7 cm ;
  • Reflux systolique dans les veines pulmonaires (peut être absent) ;
  • Surface de l’orifice de régurgitation ≥ 0.5 cm2 ;
  • Volume régurgité ≥ 60 mL ;
  • Fraction de régurgitation > 40%.

Ces mesures sont réalisées en mésosystole et dans des conditions hémodynamiques normales (normovolémie, normotension et fonction sastisfaisante). Il faut éviter de se déterminer sur un seul facteur, car c’est la convergence d’un faisceau de données qui permet de définir l’importance de l’IM. Lorsqu’elle est chronique, l’IM entraîne un important remodelage des structures cardiaques : dilatation de l’OG, hypertrophie dilatative du VG, dilatation de l’anneau mitral. En cas d’IM multiples, on peut additionner la surface des différents orifices de régurgitation, mais non les autres mesures [92].

 

Fonction ventriculaire gauche

L’IM offre des conditions de charge très favorables pour le VG, puisque la précharge est optimale (haut volume à basse pression par le retour diastolique de la régurgitation) et la postcharge basse (la fuite dans l’OG débute dès la contraction isovolumétrique). Les mesures habituelles de fonction comme la fraction d’éjection ne traduisent pas la contractilité réelle du VG mais la surestiment largement. Il est nécessaire de se fier à d’autres critères pour évaluer la performance systolique réelle du ventricule.

  • Dimension télésystolique : diamètre (Dts) > 3.7 cm ou 2.5 cm/m2 ; surface en court-axe (Sts) > 6.5 cm2/m2 ; c’est l’évaluation la plus fiable du risque de dysfonction post-CEC ;
  • Pente ascentionnelle de l’IM : la durée nécessaire à augmenter la vélocité de l’IM de 1 à 3 m/s représente celle qu’il faut au VG pour augmenter la pression intraventriculaire de 32 mmHg ; la valeur normale est ≤ 27 msec ; un allongement de cette durée traduit une diminution de la performance systolique ;
  • Index de Tei : (tCI + tRI) / téj (somme des durées de la contraction et de la relaxation isovolumétrique divisée par la durée d’éjection) ; cet indice est indépendant de la géométrie du VG ; une valeur > 0.4 indique une dysfonction systolique.

 

IM aiguë

Le remodelage caractéristique des cavités cardiaques est absent dans une IM aiguë survenant lors d’une rupture de cordage ou de pilier, d’une endocardite ou d’une ischémie étendue. La dysfonction ventriculaire gauche qui accompagne en général l’évènement diminue la vélocité du jet couleur. Outre la tachycardie et le choc cardiogène, l’IM aiguë présente des caractéristiques particulières [91,92].

  • Cavités de taille normale, OG non agrandie et peu compliante ;
  • Rupture de cordage ou de pilier, bascule de feuillet, restriction majeure, déchirure ou orifice d’endocardite ;
  • Etendue et vélocité du jet d'IM diminuées à cause du large orifice, de la dysfonction importante du VG et de l’élévation de la pression dans l’OG ; la taille du PISA n’est pas fiable ; le jet de l'IM est de si basse vélocité qu'il peut ne pas donner de tourbillons dans l'OG ni d'aliasing au niveau de la valve;
  • La dimension de la vena contracta est fiable (vélocité 1 – 4 m/s) ;
  • Reflux systolique important dans les veines pulmonaires (examen à droite et à gauche).

 

Quantification de l’IM
Conditions de base :
- Hémodynamique normale
- Mesures peu dépendantes de l’hémodynamique
- Faisceau Doppler dans l’axe de la vena contracta
- Mesures dans 2 plans orthogonaux
Quantification
- Ecart de coaptation (IM sévère : > 0.7 cm)
- PISA (IM sévère : r 1er aliasing ≥ 1 cm si échelle couleur = 0.4-0.5 m/s)
- Vena contracta (IM sévère : diamètre ≥ 0.7 cm)
- Orifice de régurgitation (IM sévère : S ≥ 0.5 cm2)
Modulation en fonction de :
- Durée de l’IM au cours de la systole
- Etendue de la fuite (localisée, pancommissurale)
- Tendance à surestimer une IM centrale
- Tendance à sous-estimer une IM excentrique

 

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