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Flux Doppler

Flux Doppler couleur

Le flux couleur est une cartographie de vélocités. Il n’est pas une image du volume de sang régurgité. Son étendue et son intensité sont fonction du ∆P instantané entre le VG et l’OG en systole. Ce dernier dépend de quatre éléments.

  • La pression systolique ventriculaire en cours d’éjection ; elle augmente si la postcharge artérielle s’élève ;
  • La force de contraction du VG (P d’amont) ; la Vmax de l’IM baisse si la fonction du VG est diminuée ;
  • La pression dans l’OG (P d’aval) ;
  • La dimension de l’orifice de régurgitation : plus l’orifice est grand, moins il est restrictif et plus la Vmax baisse. Lors d’une rupture complète de pilier, l’orifice est si vaste et le choc cardiogène si profond que le flux n’est même plus tourbillonnaire.

L’extension du jet dans l’OG dépend encore des réglages de l’appareil : dimension de la fenêtre, gain couleur, limite de Nyquist. L’échelle de couleur doit être calée sur 0.7 – 0.8 m/s ; on peut l’augmenter en déplaçant la ligne de base dans le sens opposé au flux [91]. Une échelle trop basse amplifie excessivement la taille du jet dans l’OG.

La dimension du jet tourbillonnaire dans l’OG est une manière aisée d’évaluer intuitivement l’importance de l’IM (Figure 26.18). On peut la graduer en 3 (faible, modérée, sévère) ou 4 stades (I à IV). Une trace d’IM est présente chez 40% des individus sains. Un jet occupant 20% de l’OG correspond à une IM modérée et un jet occupant ≥ 40% une IM sévère [91]. Mais la taille du jet d’IM est un mavais critère de quantification, parce qu’elle dépend trop des conditions hémodynamiques : elle varie parallèlement aux résistances artérielles systémiques et à la performance ventriculaire. Or l’importance réelle d’une IM tient encore à d’autres facteurs.

  • Localisation de la fuite ; l’importance de l’IM est différente si elle est cantonnée à une portion restreinte de la valve ou si elle s’étend d’une commissure à l’autre. Il importe de toujours balayer la totalité de la valve dans différents plans de coupe et de ne pas se contenter d’une seule vue pour évaluer une IM.
  • Durée de la régurgitation ; une IM qui n’apparaît qu’en début ou en fin de systole est moins importante qu’une IM pansystolique. Une coupe en mode TM à travers le jet couleur permet aisément de mesurer sa durée (Figure 26.18E et 26.18F).
  • Fuite centrale ; issue d’un orifice quasi-circulaire, cette fuite est symétrique et apparaît pratiquement la même dans tous les plans de coupe. Lorsque la fonction ventriculaire est bonne, sa Vmax (5-6 m/s) est suffisante pour exercer un effet Venturi au sein de l’OG ; le jet visible à l’écran est alors augmenté par des hématies déjà dans l’oreillette au moment de la systole. D’autre part, le jet est dirigé vers le capteur oesophagien et l’effet Doppler est maximal (Figure 26.18C) . L’image couleur tend donc à surestimer l’importance de ce type d’IM.
  • Fuite excentrique ; la fuite d’un prolapsus ou d’une restriction asymétrique est dirigée vers la paroi auriculaire ; elle s’y aplatit et y perd de l’énergie. Elle a donc moins d’effet Venturi, et ne peut recruter du sang que sur une portion de sa circonférence (effet Coanda). Comme l’image bidimensionnelle est une tomographie, on ne voit pas l’étendue de l’IM dans les autres plans ; elle peut s’étaler sur la moitié de la paroi auriculaire, mais ne pas être épaisse et donner ainsi l’image d’un jet relativement fin (Figure 26.18D) . Ces raisons font que l’image couleur sous-estime les IM excentriques (jusqu’à 40%) [13].

 

Flux Doppler spectral

L’axe d’analyse Doppler est placé dans l’axe du flux, à l’endroit précis où la fuite traverse la valve en systole, et non dans le tourbillon intra-auriculaire. Ceci est aisé pour les IM centrales, mais peut être impossible dans les IM excentriques. Au Doppler continu, l’IM présente une trace spectrale dense et compacte de Vmax 5-6 m/s située au-dessus de la ligne de base (Figure 26.19). Cette densité est fonction du nombre de globules régurgités ; elle d’autant plus marquée que l’IM est plus sévère. Lorsque la fonction ventriculaire est diminuée, la Vmax baisse (3.5 – 4.0 m/s) et la pente ascensionnelle s’incline. Le flux mitral antérograde présente une Vmax élevée (E ≥ 1.2 m/s) parce que le volume de sang diastolique est augmenté du volume régurgité pendant la systole précédente ; l’onde E est beaucoup plus grande que l’onde A. La durée de l’IM déborde celle de l’éjection aortique et s’étend du début de la contraction isovolumétrique jusqu’à la fin de la relaxation isovolumétrique.

Le flux veineux pulmonaire est aisément repérable dans la veine pulmonaire supérieure gauche qui est bien alignée avec l’axe d’interrogation Doppler. La fenêtre du Doppler pulsé est placée 1-2 cm à l’intérieur de la veine. Comme l’IM augmente la pression auriculaire pendant la systole, la composante systolique (S) du flux veineux pulmonaire est modifiée : diminuée en cas d’IM modérée, elle s’inverse partiellement ou totalement lorsque l’IM est sévère (Figure 26.20) [63]. Ce reflux systolique dans les veines pulmonaires est caractéristique de l’IM sévère, mais il est sujet à d’importantes variations.

  • Il dépend de la compliance de l’OG : lorsqu’elle est dilatée, l’OG absorbe le volume régurgité sans augmentation significative de pression. Une IM sévère peut ne pas produire de reflux systolique veineux pulmonaire.
  • Son importance est très dépendante de l’hémodynamique ;le reflux s’efface lorsque la pression systémique est basse.
  • L’angle entre l’axe des veines pulmonaires et celui de l’IM est plus accentué à gauche qu’à droite parce que les hiles pulmonaires sont dans un plan frontal alors que le coeur est dans un plan oblique au sein du thorax ; le reflux prédomine donc dans les veines droites (Figure 26.20B) ; le reflux systolique est discordant entre les deux côtés dans 15-35% des cas.
  • En cas d’IM excentrique, le flux régurgité peut être dirigé vers les veines pulmonaires d’un seul côté et épargner les veines controlatérales ; cette asymétrie peut donner lieu à un OAP unilatéral.

Il est donc capital d’examiner le reflux systolique dans les veines pulmonaires des deux côtés, en général dans les veines supérieures qui sont mieux placées dans l’axe du faisceau Doppler. Il est important d’interpréter ce flux en fonction de la taille de l’OG et de la pression artérielle, car il est un signe spécifique mais non sensible d’une IM sévère : sa présence en est caractéristique, mais son absence ne l’infirme pas. S’il est présent, le reflux systolique veineux pulmonaire signe une IM sévère, mais une IM sévère peut ne pas déclencher ce reflux.

 

IM et hémodynamique

Même si l’on rencontre souvent des situations où les trois types d’insuffisance mitrale se combinent, cette classification est importante pour la clinique, car le comportement hémodynamique diffère d’une catégorie à l’autre (voir Figure 11.54):

  • Types I et III: la régurgitation est diminuée par la réduction du volume ventriculaire en systole, qui permet aux feuillets de retrouver une coaptation normale; ceci se produit grâce à une baisse de postcharge, une amélioration de la fonction systolique, ou une diminution du remplissage ;
  • Type II (prolapsus avec recul du point de coaptation): la régurgitation est diminuée par un agrandissement de la taille du ventricule en systole, qui tend les cordages et ramène le feuillet prolabant vers le plan de coaptation; ceci est réalisé par une augmentation de précharge et par une baisse de contractilité. Ce phénomène est significatif dans la maladie de Barlow accompagnée d’une IM modérée; il ne s’applique pas aux IM sévères sur lésions organiques graves (bascule de feuillet, rupture de cordage).

D’une manière générale, l’IM est très sensible aux conditions hémodynamiques.

  • La baisse du tonus sympathique due à l’anesthésie générale diminue l’IM de 1-2 degrés (sur une échelle de 4) [29].
  • Une élévation de la postcharge systémique augmente la fuite mitrale parce que la résistance à l’éjection est moindre dans l’OG que dans l’aorte ; le VG est soulagé mais le volume systolique aortique baisse. L’IM est extrêmement sensible à la postcharge systémique, particulièrement en cas d’IM fonctionnelle. Il est capital de rétablir une PA systémique normale (PAM ≥ 80 mmHg) pour quantifier correctement une IM, car on sous-estime gravement l’IM en cas d’hypotension.
  • La fonction ventriculaire est le principal déterminant du gradient de pression entre le VG et l’OG. Si la contractilité est basse, le flux de l’IM est artificiellement diminué. La fraction d’éjection est un piètre reflet de la fonction systolique, car l’éjection a lieu pour une bonne part dans le système à basse pression de l’OG; le VG fonctionne dans un mode à précharge élevée et à postcharge basse, artificiellement très favorable, et masquant son éventuelle baisse de contractilité.
  • La pression moyenne de l’OG: le déclenchement de l’IM est retardé si cette pression s’élève. La ventilation en pression positive augmente le retour par les veines pulmonaires et freine l’IM; de plus, l’augmentation de la pression endothoracique diminue la pression transmurale des cavités gauches et la postcharge effective du VG. En IPPV, on tend donc à sous-estimer une IM.
  • Les IM fonctionnelles (Type I et IIIb) sont très dépendantes des conditions hémodynamiques, alors que les IM organiques (Type II et IIIa) sont plus stables.

Une IM doit toujours être quantifiée dans un régime de pression artérielle normal, au besoin avec une perfusion de vasopresseur (phényléphrine, nor-adrénaline) et/ou de volume ; la pression artérielle moyenne doit être ≥ 80 mmHg [26]. La variation d’une IM IIIb symétrique est un excellent marqueur du degré de dysfonction ventriculaire et permet de suivre l’évolution de cette dernière au cours d’une opération, notamment lors du sevrage de la CEC.

 

Insuffisance mitrale : flux Doppler
La taille du jet couleur de l’IM est fonction de sa vélocité maximale ; celle-ci dépend de plusieurs éléments
- Réglage de l’appareil (limite de Nyquist, gain)
- Pression systolique intraventriculaire (contractilité, pression artérielle systémique)
- Dimension de l’orifice de régurgitation
Flux spectral 
- Vmax IM : 5-6 m/s (fonction VG normale)
- Vmax E : ≥ 1.2 m/s
- Reflux systolique dans les veines pulmonaires (dépend de la compliance de l’OG et du côté),
peut être absent en cas d’IM sévère

IM et hémodynamique
- IM fonctionnelles (type I et IIIb) : très sensibles à l’hémodynamique (↑ avec ↑ postcharge)
- IM organiques (type II et IIIa) plus stables
- Si la taille VG ↓(hypovolémie, stimul sympathique) :↓ IM type I et III, ↑ IM type II
- Anesthésie : IM ↓de 1-2 degrés (sur 4)

 

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