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Quantification de l’IA

Les critères de quantification de l’IA sont moins bien établis que ceux de l’IM et doivent être intégrés dans l’ensemble de l’image échocardiographique et de la présentation clinique du malade. Lorsque l’IA est liée à une dilatation de l’anneau aortique, un orifice de régurgitation central est bien visible en vue court axe 40° (voir Figure 26.39D). Comme les cuspides sont normales, la surface de cet orifice est dans le plan de la valve. Sa mesure est une quantification fiable de l’IA parce qu’indépendante de l’hémodynamique. Il mesure > 0.3 cm2 dans une IA sévère (Tableau 26.4). En cas de lésion des cuspides (prolapsus, déchirure), il devient plus difficile de réaliser correctement cette mesure car la surface de fuite a une forme complexe dans l’espace.

L’étendue du jet dans le VG est un moyen intuitif pratique pour estimer l’importance de la fuite, mais elle est trop dépendant des conditions hémodynamiques pour permettre une quantification précise. Le Doppler couleur est par contre utile pour quantifier l’IA au moyen du PISA et de la vena contracta.

La présence d’un PISA bien visible sur le versant aortique de la valve signe une IA modérée à sévère. La surface de l’orifice de régurgitation (SOR) peut être calculée à partir du rayon de l’hémisphère de 1er aliasing de ce PISA au moyen de l’équation de continuité :

SOR = (6.28 · r2 · Valias) / VmaxIA (échelle du flux couleur réglée à 0.5 m/s)

Cette mesure est peu utilisée en ETO parce que l’axe du PISA est très différent de celui du Doppler en vues mi-oesophagiennes et parce que l’image est très imprécise en vues transgastriques à cause de la profondeur. D’autre part, la géométrie de la valve est telle que le PISA n’est hémisphérique que dans les IA centrales sur dilatation de l’anneau.

Le diamètre de la vena contracta à son origine, juste distalement à la valve, est une bonne manière de quantifier l’IA (Figure 26.40C). Il mesure 0.3-0.6 cm dans une IA modérée et > 0.6 cm dans une IA sévère. Pour tenir compte de la taille du coeur, ce diamètre peut être rapporté à celui de la CCVG mesuré au même endroit (3-4 mm en aval de la valve) (Figure 26.40D) ; le rapport est de 0.3-0.5 dans une IA modérée est de > 0.6 dans une IA sévère (Tableau 26.4). Le calcul est plus précis s’il est réalisé en mode TM à travers la chambre de chasse à 120° (Figure 26.44) [62]. La mesure de la vena contracta est facile dans les IA centrales dont le jet est symétrique ; elle est plus délicate dans les IA excentriques et asymétriques. Dans ces conditions, il est important de visualiser le jet dans au moins 2 plans différents, si possible orthogonaux, parce que la section de la vena contracta varie d’un ovale à un croissant .

Comme l’IM, l’IA est quantifiée par des critères spécifiques, des critères d’appoint et des paramètres structuraux (Tableau 26.4) [84,91,92]. Une IA modérée est caractérisée par :

  • Dilatation modérée du VG (diamètre en court-axe < 6 cm) ;
  • Orifice de régurgitation 0.2 cm2 ;
  • Jet d’IA atteignant l’extrémité du feuillet antérieur de la mitrale ;
  • Diamètre de la vena contracta 0.3 – 0.5 cm ;
  • Rapport vena contracta/CCVG : 30-60% ;
  • Temps de demi-pression 250-500 msec ;
  • Fraction de régurgitation < 30%.

Une IA sévère est définie par les critères suivants :

  • Dilatation du VG (diamètre court-axe > 7 cm ou > 4 cm/m2) ;
  • Orifice de régurgitation > 0.3 cm2 ;
  • Jet d’IA atteignant le milieu de la cavité du VG ;
  • Diamètre de la vena contracta > 0.6 cm ;
  • Rapport vena contracta/CCVG : > 60% ;
  • Temps de demi-pression < 250 msec ;
  • Fraction de régurgitation > 40% ;
  • Reflux diastolique dans l’aorte descendante.

Lors d‘une IA aiguë (endocardite, dissection A, traumatisme), le remodelage est inexistant, les cavités gauches ne sont pas dilatées. L’extension et la Vmax du jet sont réduites à cause de l’hypotension, de la tachycardie et de l’élévation de la Ptd du VG. Le diamètre de la vena contracta et la planimétrie de l’orifice de régurgitation sont les seules quantifications fiables.

 

Quantification de l’insuffisance aortique
Critères bidimensionnels (indépendants de l’hémodynamique)
- Planimétrie de l’orifice de régurgitation en court-axe 40° (IA sévère : > 0.3 cm2)
- Dilatation et sphéricisation du VG
Doppler couleur (dépendant de l’hémodynamique)
- Etendue du jet diastolique (IA sévère : jusqu’à mi-ventricule)
- Diamètre de la vena contracta (IA sévère : ≥ 0.6 cm)
- Rapport diamètre jet/CCVG (IA sévère : ≥ 60%)
Doppler spectral
- Pt1/2 de la pente IA (IA sévère < 250 msec)
- Reflux diastolique dans l’aorte descendante

 

 

Messages pour le chirurgien en cas d’insuffisance aortique
Description : nombre de cuspides (bicuspidie), position, prolapsus, bascule, déchirures, orifice de régurgitation central (dilatation de l’anneau) ou asymétrique (lésion des cuspides), présence d’une IM (mécanisme), jet-lesion sur le feuillet antérieur de la valve mitrale, dilatation et remodelage du VG
IA type I : plastie par resuspension (tube droit, opérations de Yacoub ou de Tirone David)
IA type II : plastie par réparation des cuspides ou remplacement valvulaire
IA type III : remplacement valvulaire
Dimensions : planimétrie de l’orifice de régurgitation, diamètres (mesurés en long axe 120°) de la CCVG, de l’anneau aortique, des sinus de Valsalva, de la jonction sino-tubulaire, de l’aorte ascendante, distance anneau aortique – jonction sinotubulaire, taille du VG
Flux Doppler : jet central ou excentrique, étendue du jet d’IA, présence d’une sténose associée.
Toute IA, même minime et asymptomatique, peut provoquer une dilatation aiguë du VG lorsque la contraction ventriculaire cesse en début de CEC
Fonction et dimension du VD, état de la valve tricuspidienne (indication à une plastie si IT majeure)



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