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Flux Doppler

Flux Doppler couleur

L’image la plus caractéristique du diagnostic est la présence d’un jet diastolique tourbillonnaire dans la CCVG, dont l’extension en direction du VG est une manière qualitative rapide d’évaluer l’importance de l’IA  :

  • IA mineure : jet limité à l’intérieur de la CCVG ;
  • IA modérée : jet atteignant l’extrémité du feuillet antérieur de la valve mitrale ;
  • IA sévère : jet dépassant le milieu de la cavité ventriculaire.

Cette méthode est peu performante parce que tributaire de l’hémodynamique, des réglages de l’appareil et de l’angle d’analyse.

  • L’extension du jet dépend de sa Vmax, qui est fonction du ∆P entre l’aorte et le VG en diastole ; elle augmente et diminue parallèlement à la pression diastolique aortique ; elle varie avec la compliance de l’aorte et du VG ;
  • La taille du jet varie avec le gain couleur ; échelle recommandée : 0.5 – 0.8 m/s ;
  • En vues mi-oesophagiennes, la direction du jet est quasi perpendiculaire à l’axe du Doppler ; l’image sous-estime l’importance de l’IA à cause de cet angle. En vues transgastriques, le jet est dirigé vers le capteur et l’effet Doppler est maximal ; le flux couleur tend à surestimer l’IA .

La morphologie du jet, par contre, est une source de renseignements considérable (Figures 26.40 et 26.41) [91,92].

  • En court-axe (40°), présence d’un flux tourbillonnaire au centre de la valve, entre les cuspides ou aux commissures .
  • Un jet central de symétrie circulaire en long axe 120° traduit une fuite centrale de la valve liée à une dilatation de l’anneau sans lésion des cuspides .
  • Un jet excentrique (long axe 120°) est du à une lésion de la valve elle-même ; la fuite est dirigée à l’opposé de la cuspide qui prolabe ; la dimension des jets excentriques doit être évaluée dans deux plans orthogonaux car leur symétrie n’est pas circulaire  ; l’axe de l’IA est différent de l’axe du flux antérograde.
  • Le flux couleur comprend 3 zones : la zone d'accélération concentrique (PISA) côté aortique, la vena contracta et la zone tourbillonnaire allant s’élargissant dans la CCVG .
  • La présence d’un PISA signe une IA modérée ou sévère (IA > II) ; l’échelle de vélocité (limite de Nyquist) doit être réglé à 0.4 – 0.5 m/s et la mesure faite en protodiastole.
  • Le diamètre de la vena contracta située immédiatement en aval de la valve reproduit la dimension de l’orifice de régurgitation et ne dépend pas de l’hémodynamique ; un diamètre de 3-6 mm correspond à une IA modérée et un diamètre de > 6 mm à une IA sévère.
  • Le rapport entre le diamètre de la vena contracta et celui de la CCVG au même endroit est un indice de quantification de l’IA ; un rapport de 0.3-0.5 correspond à une IA modérée et un rapport de ≥ 0.6 à une IA sévère (voir Tableau 26.4).

Les mesures sont plus fiables dans les IA centrales que dans les IA excentriques [62]. En effet, ces dernières sont liées à une déformation de la valve et peuvent provenir d’un orifice en forme de fente situé à la commissure entre deux cuspides. Leur dimension est alors très différente dans deux plans orthogonaux. Il faut donc les observer à 0°, 40° et 120° en vues oesophagiennes pour en déterminer la géométrie exacte. Dans une maladie aortique, l’axe de l’IA n’est souvent pas le même que l’axe du flux antérograde.

 

Flux Doppler spectral

Le flux de l’IA enregistré au Doppler continu en vue transgastrique donne une trace spectrale dirigée vers le capteur, dont la silhouette est caractéristique (Figure 26.42).

  • Vélocité maximale : 3-4 m/s. ; la densité de la trace est fonction de l’importance de l’IA.
  • Décélération progressive au cours de la diastole ; la pente de cette décélération est directement fonction de la vitesse avec laquelle s’égalisent les pressions entre l’aorte et le VG. Si l’orifice de régurgitation est petit (IA mineure), le ∆P entre l’aorte et le ventricule diminue peu en cours de diastole et la pente est faible. Si l’orifice est grand (IA sévère), le ∆P baisse rapidement au fur et à mesure que le VG se remplit ; la pente est très forte.
  • La vélocité télédiastolique permet de mesurer la Ptd du VG ; la Vmax à laquelle le flux cesse en fin de diastole correspond au ∆P entre la pression aortique (PA) et la pression intraventriculaire (∆P = 4 V2IA) ; en soustrayant ce ∆P de la PA diastolique, on obtient la Ptd du VG.

La pente de décélération de l’IA permet d’en calculer le temps de demi-pression (Pt1/2), qui est le temps nécessaire pour que la pression décroisse de 50% ou la Vmax de 0.7 (voir Chapitre 25, Temps de demi-pression) [28]. Un Pt1/2 de > 500 msec correspond à une IA mineure et un Pt1/2 de < 250 msec à une IA sévère.

Lorsque l’IA fuit dans le VG, un reflux diastolique apparaît dans l’aorte. Ce flux rétrograde, qui est proportionnel au degré de régurgitation, est visible d’autant plus loin dans l’aorte que la fuite est plus importante [78]. En cas d’IA sévère, il est visible dans l’aorte descendante : en plaçant l’axe Doppler le long du bord de l’écran en long axe 90° de l’aorte descendante, on voit un flux rétrograde holodiastolique (Vmax 0.3 – 0.5 m/s) (Figure 26.43). L’ITV du flux diastolique peut être voisine de celle du flux systolique sans que le volume systolique (VS) antérograde soit compromis car l’aorte se dilate en systole et sa surface augmente (VS = S · ITV).

Le remplissage du VG par le flux de l’IA a lieu sous une pression supérieure à celle du flux mitral. Lorsque l’IA est majeure, ceci conduit à une restriction du flux mitral :

  • Flux E bref, durée de décélération raccourcie (< 140 msec) ;
  • Flux A minime ou absent ;
  • Fermeture prématurée de la valve mitrale.

 

Insuffisance aortique (IA) : flux Doppler
Doppler couleur (limite de Nyquist 0.5-0.8 m/s)
- Flux tourbillonnaire diastolique entre les cuspides et dans la CCVG
- PISA en amont (côté aorte ascendante)
- Extension du jet : < 2 cm (IA mineure), longueur du feuillet mitral antérieur (IA modérée),
mi-ventriculaire (IA sévère) ; dépend de l’hémodynamique (pression aortique diastolique, compliance VG)
- Dimension du jet IA transgastrique > mi-oesophage
Doppler spectral (en vues transgastriques 0° et/ou 120°)
- Vmax 3-4 m/s
- Pente de décélération proportionnelle à la surface de l’orifice de régurgitation

 

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