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Endocardite

L’ETO a de très hautes sensibilité et spécificité pour le diagnostic de l’endocardite : 98% pour les végétations et 90-95% pour les abcès [4]. L’examen échocardiographique recherche 5 marqueurs essentiels de l’endocardite valvulaire : la végétation, l’abcès, le pseudo-anévrysme, la fistule et la déhiscence d’une prothèse. Le diagnostic différentiel avec d’autres lésions non infectieuses (tumeur, thrombus, rupture de cordage, anévrysme, lésion congénitale) est facilité par le status clinique particulier : fièvre de plusieurs jours/semaines, pétéchies, état inflammatoire, etc. Un certain nombre de pathologies prédisposent à l’endocardite.

  • Lésions à risque élevé (prophylaxie antibiotique nécessaire) :
    • Matériel prosthétique ;
    • Jet à haute vélocité : valvulopathies accompagnées de dégénérescence tissulaire, CIV, cardiopathies congénitales cyanogènes ;
    • Contaminants intraveineux (drug addiction) : valvulopathie tricuspidienne ;
  • Lésions à risque faible (pas de prophylaxie) :
    • CIA, athérome mobile ;
    • Cathéter, sonde, pace-maker.

L’endocardite peut détruire un feuillet valvulaire en quelques jours et causer une insuffisance aiguë massive accompagnée d’une défaillance ventriculaire . Dans le coeur gauche, elle atteint en général des valves anormales (bicuspidie aortique, maladie de Barlow mitrale), mais elle peut se fixer sur des valves tricuspide et pulmonaire normales en cas de contamination bactérienne par voie endoveineuse (infection de cathéter, injection de drogue).

 

Végétations

Les végétations se différentient des différentes masses par cinq critères particuliers (Figure 26.53) .

  • Elles sont attachées à la face d’amont des valves et des orifices : côté auriculaire pour les valves mitrale et la tricuspide, et côté ventriculaire (chambre de chasse) pour les valves aortique et pulmonaire ;
  • Elles se localisent sur les lésions de jet ;
  • Elles sont moyennement ou peu échogènes ;
  • Elles sont mobiles et se meuvent de manière indépendante des structures sur lesquelles elles sont implantées ; elles vibrent dans le flux ;
  • Elles sont d’aspect mou, sessiles ou pédiculées, de structure hétérogène et irrégulière ; elles sont de taille et de forme variables (masse bourgeonnante, échevelée, filament, torsade).

L’antibiothérapie peut les faire régresser ou les stériliser ; elles deviennent alors plus échogènes et moins mobiles, et peuvent se calcifier secondairement. Elle apparaissent par ordre de fréquence sur la valve aortique, la mitrale, la tricuspide et la pulmonaire. Leur risque embolique et septique est directement lié à leur taille ; il dépasse 50% lorsqu’elle ont > 10 mm [72].

Le diagnostic différentiel est parfois malaisé avec un thrombus, une rupture de cordage, une tumeur, une calcification pendulaire ou des filaments de fibrine. Toutefois, les végétations surviennent dans un contexte clinique typique d’infection chronique ou aiguë.

 

Abcès

L’abcès apparaît comme une petite cavité vide d’écho au sein de l’anneau valvulaire, du feuillet ou du myocarde. Les localisations les plus fréquentes sont l’angle mitro-aortique , la partie supérieure du septum interventriculaire et le feuillet antérieur de la valve mitrale (jet lesion d’une IA) (Figure 26.54). En principe, aucun flux n’est visible dans la cavité, mais il existe parfois une communication avec l’aorte ou la chambre de chasse gauche. L’abcès peut entraîner une perforation de la structure.

 

Pseudo-anévrysme

Le pseudo-anévrysme est une cavité sans écho située entre l’anneau aortique et la base du feuillet antérieur de la mitrale en communication avec l’aorte. Il affiche un flux couleur ; il s’expand en systole et se vide en diastole, le plus souvent dans la chambre de chasse.

 

Fistule

La fistule est une communication anormale entre deux cavités résultant de la rupture d’un abcès ou d’un pseudo-anévrysme. Elle relie le plus souvent un sinus de Valsalva avec l’OD ou l’OG.

 

Déhiscence

L’infection d’une prothèse valvulaire peut la désinsérer partiellement (lâchage de > 30% de la circonférence). Elle prend alors un mouvement de bascule avec chaque cycle cardiaque ; ce mouvement est différent de celui des structures voisines. Il se peut que l’on voie l’orifice du lâchage. Le flux Doppler couleur met en évidence une fuite paravalvulaire majeure.

 

Endocardite
Végétations
- Fixées sur la face amont des valves
- Localisées sur les lésions de jet
- Moyennement échogènes
- Structure molle, mobile, hétérogène
- Contexte clinique infectieux
Abcès, perforation, fistule, déhiscence de prothèse

 

 

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