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Autres plasties valvulaires

Plastie aortique

La plastie est une option fréquente dans l’insuffisance aortique due au prolapsus d’une cuspide ou à la dilatation de l’anneau par une maladie de la racine de l’aorte. L’examen ETO avant CEC doit évaluer le mécanisme de l’incompétence valvulaire et la faisabilité de la plastie. Par analogie à la classification des IM, on décrit 3 types d’IA qui définissent le type de reconstruction possible (voir Figure 11.98) [20a,85a].

  • Type I : mouvement des cuspides normaux, dilatation de la racine aortique ; jet central.
    • Type IA : dilatation de la jonction sino-tubulaire ;
    • Type IB : dilatation des sinus de Valsalva, effacement de la jonction sino-tubulaire, écartement des commissures empêchant la coaptation des cuspides ;
    • Type IC : dilatation de l’anneau aortique ;
    • Type ID : perforation de cuspide (jet variable).
  • Type II : excès de tissu et de mouvement d’une ou des cuspides, prolapsus ; jet excentrique.
  • Type III : mouvement restrictif des cuspides, rétraction, fibrose, calcifications ; jet variable.

Dans le Type II, la partie prolabante des cuspides est réséquée et suturée ou plicaturée, les bords libres sont resuspendus par une suture au niveau de chaque commissure; l’intervention est en général accompagnée d’une annuloplastie au niveau de l’anneau et/ou de la jonction sino-tubulaire (Figure 26.68) [16,85a]. Le Type III, plus difficile, demande une décalcification et une reconstruction des cuspides avec un patch de péricarde ou de valve homologue (exemple de plastie en cas de bicuspidie: ).

Lorsque la dilatation de l’aorte ascendante provoque une fuite centrale mais que les cuspides sont saines et l’anneau aortique de taille normale (Type IA), il est possible de resuspendre ces dernières au moyen de la prothèse tubulaire utilisée pour le remplacement aortique ascendant (Figure 26.69).

  • Opération de Yacoub : resuspension des cuspides aortiques par le découpage en trèfle à trois feuilles de la prothèse aortique ascendante en Dacron et réimplantation coronaire ; le diamètre de la racine aortique doit mesurer < 3 cm.
  • Opération de Tirone David : resuspension et suture de la valve aortique et de l’anneau à l’intérieur de la prothèse tubulaire, avec réimplantation des coronaires ; le risque de dilatation secondaire est moindre.

La faisabilité d’une plastie aortique est déterminée par plusieurs éléments [58a] :

  • Degré d’épaississement, de calcification et de fusion commissurale (risque de restriction) ;
  • Degré de bascule de la (des) cuspide(s) ;
  • Volume de chaque cuspide (surface planimétrique) ; plastie aléatoire en cas de restriction ;
  • Position des commissures et diamètre de la jonction sino-tubulaire ;
  • Un jet excentrique est hautement suggestif d’un prolapsus (plastie souvent réalisable par résection), alors qu’un jet central suggère une dilatation annulaire (plastie faisable par resuspension) ou une restriction (plastie douteuse), le plus souvent sur RAA.

En cas de bicuspidie, 2 indices particuliers permettent de préciser la faisabilité d’une plastie (Figure 26.70) [62a].

  • La pliabilité de chaque cuspide, qui est sa modification de surface en court-axe (40°) entre la diastole et la systole (en %) : (Sd – Ss) / Sd ; la plastie est faisable si la pliabilité est > 70% ;
  • L’index de coaptation, qui est le rapport entre la somme de la hauteur de chaque cuspide et le diamètre de l’anneau en long-axe (120°) ; la plastie est faisable s’il est < 1.0.

L’indice le plus utile est la pliabilité de la cuspide normale (non-fusionnée, dite de référence). En respectant ces différents critères, la plastie est faisable dans 57% des cas de bicuspidie avec un taux d’échec de 10-15% (transformation peropératoire de la plastie en RVA) [58a].

 

Critères de faisabilité d'une plastie aortique
- Dilatation de l’anneau aortique ou de la racine de l’aorte mais cuspides normales 
- Prolapsus d’une ou plusieurs cuspides 
- Pas de restriction ni de calcifications 
- La bicuspidie n’est pas une contre-indication

 

Le taux d’échec de la plastie aortique est supérieur à celui de la plastie mitrale (14% versus 6%), notamment à cause du risque de restriction et de sténose résiduelle [53]. Après correction, l’examen ETO permet de décider si la plastie est un succès ou si une intervention complémentaire est nécessaire. Un bon résultat est caractérisé par (Figure 26.68A) :

  • Cuspides apparaissant sur le plan de l’anneau aortique en vue long-axe 120° ; absence de prolapsus dans la CCVG ;
  • Hauteur de la zone de coaptation ≥ 0.4 cm en vue long-axe 120° ;
  • Hauteur des cuspides > 0.8 cm (distance entre le point le plus haut de la coaptation et le point d’implantation des cuspides sur l’anneau) ; idéalement, le point le plus haut se situe à mi-hauteur des sinus de Valsalva ;
  • Mouvement libre des cuspides en systole, parallèles au flux ;
  • Insuffisance aortique ≤ I ;
  • ∆Pmax en systole < 20 mmHg ; ∆Pmoy ≤ 10 mmHg en cas de tricuspidie ;
  • ∆Pmax en systole < 30 mmHg ; ∆Pmoy ≤ 15 mmHg en cas de bicuspidie.

Les éléments suivants sont considérés comme un échec de la plastie et commandent un retour en pompe pour la perfectionner ou pour changer la valve [46a].

  • IA résiduelle > degré I (mineure) ;
  • Niveau de coaptation des cuspides en dessous du plan de l’anneau aortique ;
  • Hauteur de coaptation du bord libre des cuspides de < 0.4 cm ;
  • Gradient excessif : ∆Pmax > 30 mmHg, ∆Pmoy > 15 mmHg.

Lors de réimplantation des coronaires, il est important de contrôler la présence d’un flux dans la racine des deux troncs au Doppler couleur, et de rechercher une éventuelle altération de la cinétique segmentaire signant une ischémie tronculaire.

Critères de réussite d’une plastie aortique
Critères hémodynamiques : pression artérielle moyenne > 80 mmHg, fonction VG et volémie satisfaisantes
Cuspides dans le plan de l’anneau à 120° (absence de prolapsus), hauteur de coaptation > 0.8 cm
Hauteur de coaptation ≥ 0.4 cm, zone de coaptation située au-dessus du plan de l’anneau
IA ≤ I

Absence de restriction :∆Pmax en systole < 20 mmHg ; ∆Pmoy ≤ 10 mmHg (en cas de biscuspidie : ∆Pmax < 30 mmHg ; ∆Pmoy ≤ 15 mmHg)

 

Opération de Ross

Après une opération de Ross, plusieurs éléments sont à contrôler à l'ETO (Figure 26.72).

  • Néovalve aortique (valve pulmonaire) dans le plan de l’anneau aortique ; un bascule ou prolapsus dans la CCVG en diastole est de mauvais pronostic ;
  • Etanchéité de la néovalve aortique ; seule une IA minime (< degré I) est acceptable ; la hauteur de coaptation doit être > 4 mm;
  • Gradient de pression dans l’homo- ou l’hétérogreffe pulmonaire < 15 mmHg ;
  • Bonne contractilité de la partie basale du septum interventriculaire ; absence de CIV au niveau des chambres de chasse ;
  • Cinétique segmentaire normale de toute la masse ventriculaire (réimplantation des coronaires).

 

Plastie tricuspidienne

La présence d’une IT résiduelle modérée à sévère péjore le pronostic de toute intervention cardiaque et tend à s’aggraver ultérieurement malgré la correction des valvulopathies gauches [59,75]. De ce fait, les indications à la plastie tricuspidienne sont larges et souvent posées en fonction de l’examen ETO peropératoire [10,20,67].

  • IT ≥ II/IV si intervention sur les valves gauches ;
  • IT > II si dilatation des cavités droites (même en l’absence de symptômes) ;
  • IT > II et symptômes d’insuffisance droite ;
  • IT ≥ III avec dilatation de l'anneau (D> 2.8 cm en vue 4-cavités) ;
  • IT traumatique ≥ III avec rupture de cordage, même si asymptomatique (non en urgence).

La plastie consiste en points de rétrécissement annulaires selon De Vega ou en mise en place d’un anneau (rigide ou souple) (Figure 26.71). Cet anneau est interrompu au niveau septal pour éviter les lésions du noeud auriculo-ventriculaire et du faisceau de His. Les résultats fonctionnels sont meilleurs et la survie à 15 ans doublée avec un anneau souple par rapport à une plastie selon De Vega [79]. Les critères d’une réussite sont [42,79] :

  • IT résiduelle ≤ II/IV (si > II : reprise) ;
  • ∆Pmax < 4 mmHg ;
  • Vena contracta < 0.3 cm ;
  • Absence de PISA et de reflux systolique dans la VCI et les veines sus-hépatiques.

La plastie est préférable au remplacement valvulaire, dont les résultats sont inférieurs : taux d’insuffisance droite postopératoire plus élevé (28% versus 9%), mortalité augmentée (11%), anticoagulation permanente, risque de thrombose (1%/an) [75].

 

Plastie tricuspidienne
Indications
- IT > III/IV et symptômes d’insuffisance droite
- IT > II/IV si intervention sur les valves gauches ou dilatation des cavités droites
Critères de réussite
- IT résiduelle < II/IV
- Absence de PISA et de reflux systolique en VCI
- ∆Pmax < 4 mmHg 

 

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