Cardiogramme
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Thrombus et embols

Thrombus intracardiaque

Les thrombi intracardiaques peuvent survenir à différents endroits, mais en général dans des situations de bas débit local, de faible mobilité de paroi, de corps étranger ou d’hypercoagulabilité (syndrome éosinophile). Le bas débit dans une cavité cardiaque donne lieu à un contraste spontané du au ralentissement circulatoire et à la formation de rouleaux par les hématies  ; l’apparence échocardiographique est celle de volutes de fumée tournoyant lentement. Les localisations gauches les plus fréquentes sont l’appendice auriculaire gauche (AAG) et l’apex du VG (Figure 25.103).

  • Thrombus dans l’AAG : la fibrillation auriculaire (FA) entraîne une stagnation du sang dans l’AAG et augmente le risque de thrombus à cet endroit, qui en est la localisation la plus fréquente ; à rechercher systématiquement en cas de dilatation de l’OG, de sténose mitrale ou de FA, en vue mi-oesophagienne bicommissurale 60° ou 2 cavités 90°  ; au Doppler pulsé, la Vmax du flux dans l’AAG est très basse (< 0.2 m/s).
  • Thrombus apical du VG : une akinésie apicale ou une dilatation du VG avec FE < 0.25 doivent faire rechercher systématiquement la présence d’un thrombus, qui peut être laminaire et ancré dans les trabéculations ou arrondi et mobile ; visible en vue mi-oesophagienne 2 cavités 90°, long axe 120° et transgastrique long axe 100-120° .
  • Anévrysme : le fond d’une cavité anévrysmale est en général tapissée par un thrombus, à cause de l’immobilité de la paroi et de la stagnation du flux.
  • Corps étranger : un thrombus peut se former sur une sonde de pace-maker, un cathéter central, un cathéter pulmonaire, une canule d’assistance ventriculaire ou une anastomose veino-auriculaire  ; à rechercher en vue 4 cavités 0° mi-oesophagienne et profonde, en vue 2 cavités 90° et en vue bicave 100°.
  • Oreillette droite : fixation à la membrane d’Eustache, au réseau de Chiari, aux trabéculations ; risque d’enclavement ou de passage dans l’OG par un FOP .
  • Bas débit local : la présence de contraste spontané dans une chambre cardiaque doit faire rechercher la présence d’un thrombus ; fréquent en cas de dilatation et de fibrillation auriculaires, ou de stase intracardiaque lors d’assistance ventriculaire.
  • Thrombus postopératoire ; le contrôle échocardiographique en fin d’intervention peut faire des découvertes fortuites : thrombus rétrocardiaque (voir Figure 25.110), thrombus flottant dans l’OG  ou le VG , thrombus dans l’aorte descendante.

Un thrombus peut prendre plusieurs allures : masse échogène arrondie, mobile ou fixe, parfois pédonculée, ou masse laminaire encastrée dans les trabéculations (Figure 25.103). Le diagnostic différentiel est parfois malaisé avec les trabéculations, un pilier, une végétation ou une tumeur. Il se base sur plusieurs points :

  • Pas d’activité contractile dans le thrombus ;
  • Localisation dans une cavité à bas débit ;
  • Localisation en regard d’une zone akinétique ;
  • Echogénicité plus importante que celle du muscle ;
  • Plan de clivage avec le myocarde ; peut manquer en cas de thrombus laminaire ;
  • Contexte clinique.

Une FA, une dilatation de l’OG et une akinésie apicale doivent faire rechercher systématiquement la présence éventuelle d’un thrombus.

 

Embolie pulmonaire

Dans les embolies pulmonaires aiguës, on peut visualiser des embols en transit dans l’OD et le VD ; ils apparaissent sous forme de grandes masses onduleuses et libres (Figure 25.104). Un thrombus en selle sur la bifurcation pulmonaire ou un thrombus situé proximalement dans l’AP droite est bien visible à l’ETO, mais l’image de l’AP gauche est trop tronquée pour que l’on puisse voir une occlusion de sa lumière. Pour être diagnostique, l’image du thrombus doit être décelable dans plus d’un plan et doit modifier le flux couleur dans l’AP.

Le diagnostic échocardiographique d’embolie pulmonaire aiguë repose sur la mise en évidence des emboles, mais s’accompagne d’une image typique de surcharge droite aiguë (qui peut être absente dans les embolies pulmonaires bénignes) :

  • Dilatation et dysfonction majeure du VD  ;
  • Dilatation de l’OD et bascule du septum interauriculaire dans l’OG ;
  • Bascule du septum interventriculaire dans le VG en systole, mouvement paradoxal du au prolongement de la contraction du VD en début de diastole ;
  • Malgré une hypokinésie sévère de toute la paroi libre du VD, l’apex démontre une contractilité conservée ; cet aspect, typique de l’embolie pulmonaire, est lié à la traction exercée sur l’apex droit par les fibres du VG hypercinétique [89] ;
  • IT avec Vmax 3-4 m/s ; la Vmax baisse en cas de dysfonction sévère du VD ;
  • Présence d’embols en transit dans l’OD et le VD ou un éventuel FOP  ;
  • Thrombus visible dans l’AP .

Lorsqu’un thrombus est visible, la spécificité de l’ETO est de 100%, mais sa sensibilité est de 80% et sa valeur prédictive négative de 53% seulement [117]. L’ETO peut donc affirmer le diagnostic d’embolie pulmonaire en cas d’examen positif, mais ne peut pas l’exclure en cas d’examen négatif. Toutefois, la présence d'une défaillance du VD et de signes d'hypertension pulmonaire aiguë dans le contexte d'un état de choc cardiogène oriente le diagnostic vers celui d'embolie pulmonaire.

 

Source d’embols

Hormis l’embolie pulmonaire, l’ETO est très utile pour déceler la source d’embols d’origine intracardiaque ou aortique [104]. Ceux-ci ont de multiples origines.

  • Thrombus dans l’appendice auriculaire gauche ou dans l’OG ;
  • Thrombus en regard d’une zone akinétique du VG, le plus souvent l’apex ; à rechercher aussi dans les anévrysmes, pseudo-anévrysmes et non-compaction ;
  • Thrombus dans le cœur droit (maladie thrombo-embolique veineuse, cathéter, pace-maker) ;
  • Végétations : plus elles sont grandes (> 10 mm), plus le risque d’embolie augmente ;
  • Tumeur intracardiaque : myxome, fibro-élastome ;
  • Anévrysme du septum interauriculaire et formane ovale perméable ;
  • Calcifications pendulaires lors de calcification de l’anneau mitral ;
  • Filaments de fibrine (collagène) au voisinage de la valve mitrale ;
  • Athéromatose aortique : 35% des personnes de > 60 ans présentent des athéromes de > 2 mm dans l’aorte thoracique [152a]. Malheureusement, l’aorte ascendante distale et la crosse proximale sont dans la tache aveugle de l’ETO (interposition de la bronche souche droite) ; on peut rétablir la visibilité en procédant à un examen épiaortique ou en plaçant un ballonnet rempli de NaCl dans la racine de la bronche souche gauche [79a].

En plus de l’examen standard habituel et de l’examen détaillé des valves, quelques vues sont particulièrement utiles pour la détection des sources d’embolie artérielle périphérique [104].

  • Vues 4-cavités 0°, bi-commissurale 60° et 2-cavités 90-110° pour l’OG et l’AAG ;
  • Vue 2-cavités 90°, long-axe 120° mi-œsophage et long-axe transgatrique 90-120° pour l’apex du VG ;
  • Vue bi-cave pour l’anévrysme interauriculaire et le FOP ;
  • Vue long-axe 120-140° de l’aorte ascendante pour les athéromes aortiques ;
  • Vues court-axe et long-axe de la crosse et de l’aorte descendante.

 

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