Cardiogramme
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Situations propres aux soins intensifs

L’ETO a une place capitale dans l’évaluation de plusieurs situations qui sont propres aux soins intensifs et ne se retrouvent pas au même degré en salle d’opération.

 

Choc septique

Le choc septique est un état de bas débit systémique caractérisé par une réduction du volume circulant central, une vasodilatation artérielle massive et une dysfonction biventriculaire [32]. L’échocardiographie répond à une triple exigence : 1) évaluer la fonction ventriculaire et le remplissage cardiaque, 2) guider la thérapie et assurer le suivi par des examens répétés, et 3) diagnostiquer l’origine de la sepsis (endocardite, cathéters, etc). Elle met en évidence les éléments caractéristiques du choc septique [32,38,116].

  • Hypovolémie centrale : cavités cardiaques peu remplies, oscillations excessives du septum interauriculaire, variations ventilatoires très importantes ;
  • Dysfonction VG : après une première phase hyperkinétique, la fonction du VG est altérée (FE basse) dans > 60% des cas ; une IM et des ACS peuvent se manifester ; le VG n’est en général pas dilaté ;
  • Dysfonction VD : hypokinésie sévère de la paroi libre du VD dans 30% des cas, dilatation variable de la cavité du VD ; en cas d’hypertension pulmonaire (SDRA, PEEP élevée), un coeur pulmonaire aigu peut apparaître (dilatation et dysfonction massives, bascule du septum dans la cavité gauche, insuffisance tricuspidienne) ;
  • Vasoplégie : la faible précharge et la tachycardie peuvent faire apparaître des ACS ; la dysfonction du VG et l’insuffisance mitrale peuvent être sous-estimées à cause de la postcharge très basse ;
  • Sources de la sepsis : endocardite sur valve native pathologique (70% des cas) ou normale (30% des cas), sur prothèse valvulaire, sur cathéter (rechercher une lésion tricuspidienne) ; l’endocardite se manifeste par :
    • Végétations sur la surface d’amont des valves ;
    • Fistules ou abcès ;
    • Déhiscence de prothèse et fuite paravalvulaire ;
    • Insuffisance valvulaire majeure de développement très rapide.

 

Coeur pulmonaire aigu

Le coeur pulmonaire aigu (CPA) est une situation caractérisée par une élévation brusque de la postcharge du VD et une défaillance ventriculaire droite aiguë.

  • Embolie pulmonaire : seule la visualisation directe d’un thrombus dans le tronc de l’artère pulmonaire ou dans l’AP droite (l’AP gauche est invisible à l’ETO à cause du croisement de la trachée) permet d’affirmer le diagnostic. Les autres signes ne sont qu’indirects : dilatation massive et dysfonction aiguë du VD, insuffisance tricuspidienne, bombement du septum interauriculaire dans l’OG, bombement permanent du septum interventriculaire dans le VG, restriction du VG ; si la dysfonction droite est sévère, la PAP est peu élevée et la Vmax de l’IT est basse.
  • SDRA, pressions ventilatoires excessives : dysfonction du VD sans origine dans le coeur gauche.

 

Hypoxémie

L’échocardiographie peut diagnostiquer l’origine d’une hypoxémie inexpliquée par le status pulmonaire du patient.

  • Oedème pulmonaire cardiogène : dysfonction VG, échec de sevrage de la ventilation en pression positive, valvulopathie mitrale ou aortique, pression OG élevée (rapport E/E’) ;
  • Oedème pulmonaire unilatéral sur IM excentrique ;
  • Embolie pulmonaire ;
  • Shunt droite – gauche : FOP, CIA ou shunt intrapulmonaire (voir Chapitre 15) ; une POG élevée peut masquer un shunt D - G.

 

Complications de l’infarctus

Outre les ACS, l’échocardiographie met bien en évidence une insuffisance mitrale, une rupture pariétale, une CIV, ou un thrombus intracavitaire (voir Chapitre 26, Complications de l’ischémie).

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