Cardiogramme
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Principes hémodynamiques

Un flux laminaire apparaît au Doppler couleur comme une région de couleur uniforme, alors qu’un flux tourbillonnaire donne une image en mosaïque de colorations multiples (voir Figure 25.12). Le jet de couleur que l’on voit à l’écran est une cartographie de vélocités, non la matérialisation du volume sanguin réel. Or la vélocité est fonction du gradient de pression entre la cavité d’amont et celle d’aval ; ce gradient augmente avec la vitesse du flux (par exemple en cas de bonne fonction ventriculaire), mais diminue avec la taille de l’orifice ; un orifice très restrictif augmente le ∆P alors qu’une large communication le diminue. Par exemple, le jet d’une insuffisance mitrale (IM) caractérisée par un petit orifice de régurgitation et une excellente fonction ventriculaire gauche apparaîtra plus intense et plus étendu dans l’OG que celui d’une IM secondaire au bascule de tout un feuillet sur une rupture de pilier accompagnant une dysfonction sévère du VG. La surface du jet couleur permet une évaluation intuitive rapide d’une insuffisance, mais elle doit être complétée par d’autres techniques pour avoir une mesure quantitative précise de la régurgitation.

La surface du jet est également tributaire des réglages de l’échocardiographe : gain couleur, PRF, échelle des vélocités (40-100 cm/s) ; un gain trop élevé ou une échelle trop basse donnent une image excessivement grande du jet. Elle dépend aussi des conditions hémodynamiques : l’hypertension artérielle augmente une insuffisance mitrale ou aortique, un bas débit cardiaque diminue le gradient à travers une sténose. La surface du jet tend donc à surestimer le volume sanguin d’une insuffisance valvulaire dans les situations suivantes :

  • Jet central ; un jet en milieu de cavité est augmenté par du sang déjà dans la chambre d’aval et entraîné dans le tourbillon par effet Venturi ;
  • Ejection ventriculaire très active ou flux rapide ;
  • Petit orifice restrictif entraînant un jet de haute vélocité.

L’image des vélocités du Doppler couleur peut au contraire sous-estimer le volume déplacé pour plusieurs raisons :

  • Jet excentrique ; le jet est freiné en butant contre une paroi et se ralentit ; il ne peut avoir un effet Venturi que sur une partie de son pourtour (effet Coanda) ;
  • Tomographie : l’image est une section du jet qui peut en réalité s’étaler sur une grande surface contre la paroi ;
  • Mauvaise fonction ventriculaire ou ralentissement circulatoire ;
  • Large orifice de régurgitation.

Pour la simplification des calculs dans les formules hémodynamiques, les orifices valvulaires sont considérés comme circulaires, même lorsqu’ils sont pathologiques. Ceci introduit un biais qui peut être important lorsque la forme est significativement différente (par exemple une fente dans l’insuffisance mitrale). La surface est donc calculée selon la formule : S = π · r2, que l’on peut simplifier pour l'adapter à la mesure du diamètre : S = 0.785 · D2.

La précision de la mesure de vélocité maximale à travers une valve implique d’être rigoureux sur plusieurs points (Figure 25.97) :

  • S’assurer d’être dans l’axe du flux en ayant une vue non tronquée de la cavité d’aval ;
  • Contrôler au Doppler couleur de la position du flux maximal à travers et au-delà de la valve ; l’image des structures bidimensionnelles est un critère insuffisant pour localiser les flux ;
  • En cas de sténose, s’assurer de la présence d’un flux couleur à travers la valve dans le plan choisi ;
  • En cas de maladie valvulaire, l’axe du flux antérograde peut être très différent de celui du flux rétrograde ;
  • Placer l’axe de lecture Doppler dans l’axe du flux de sortie de la valve ; un bon alignement dans le plan de coupe visualisé ne garantit toutefois pas que l’alignement soit bon dans le plan orthogonal ;
  • Faire un deuxième jeu de mesures dans un plan différent, si possible orthogonal ;
  • Utiliser le Doppler continu dès que la Vmax est > 1 m/s ;
  • Mesurer la durée de l’insuffisance et son étendue sur la valve ;
  • Comparer les résultats avec les mesures bidimensionnelles de la surface de l’orifice de régurgitation.

 

Valvulopathies : analyse Doppler couleur
L’extension du jet couleur d’une insuffisance valvulaire ne représente pas le volume régurgité ; elle est une cartographie des vélocités, qui est elle-même fonction de :
- Echelle de couleur (limite de Nyquist) et gain
- Gradient de pression à travers la valve
- Dimension de l’orifice
Le jet couleur surestime l’insuffisance en cas de : jet central, haute pression d’amont, petit orifice
Le jet couleur sousestime l’insuffisance en cas de : jet excentrique, basse pression motrice, orifice très large

 

Valvulopathies : recommandations pour l’analyse Doppler
Axe du Doppler dans l’axe de l’insuffisance et au travers de l’orifice valvulaire
Bon déroulement de la cavité d’aval dans l’axe du Doppler
Analyse de la Vmax au niveau de la vena contracta
Mesure dans 2 plans orthogonaux
Cohérence des résultats avec les mesures 2D de l’orifice de régurgitation



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