Cardiogramme
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Place de l’ETO dans l'évaluation de la volémie

L‘échocardiographie offre la possibilité d’évaluer directement les dimensions des cavités cardiaques et leur degré de remplissage, indépendamment de leur compliance ; elle permet aussi de diagnostiquer une dysfonction diastolique, et de prévoir très efficacement la réponse au remplissage au moyen d’indices dynamiques lorsque les patients sont ventilés en pression positive. Cet apport est particulièrement performant lorsque la volémie est basse. La technique est moins efficace à haut volume de remplissage et ne convient pas au monitorage en continu de l’administration liquidienne chez des patients en hypervolémie. Les pressions de remplissages (PVC et PAPO) ont une performance inverse : elles sont peu pertinentes pour l’évaluation de l’hypovolémie, parce que la courbe de compliance est très plate lorsque le remplissage est faible ; de fortes variations de volume ne se traduisent que par des variations de pression négligeables. En hypervolémie, au contraire, la courbe de compliance se redresse et la lecture des pressions devient un excellent repère du degré de remplissage ; elle est le meilleur indice pour le suivi de l’administration liquidienne chez les patients hypervolémiques ou congestifs (Figure 26.1). On voit donc que le cathéter pulmonaire et l’échocardiographie transoesophagienne sont des outils complémentaires, qui ne se substituent pas l’un à l’autre parce que chacun d'eux est efficace à une extrémité du spectre de volémie mais pas à l'autre..

Dans la pratique clinique de l’ETO, on se base sur un certain nombre d’indices pour poser le diagnostic d’hypovolémie (Tableau 25.4) :

  • Taille réduite et mouvement de paroi excessif des cavités;
  • Oscillations accentuées du septum interauriculaire;
  • Indices dynamiques en IPPV: oscillations du septum interauriculaire aux deux temps respiratoires, variation > 20% du flux aortique, collapsus des veines caves;
  • Flux de remplissage: critères peu fiables.

En l’absence de valvulopathie sévère ou d’asymétrie fonctionnelle grave entre les ventricules, les oscillations du septum interauriculaire sont un des critères les plus robustes de la volémie. Mais c’est la combinaison concordante de plusieurs de ces données qui permet de poser le diagnostic d’hypovolémie, car une seule donnée isolée n’est pas un critère suffisant pour l’affirmer. L’ETO est le moyen le plus performant et le plus rapide pour poser le diagnostic d’hypovolémie, et pour la différencier du choc cardiogène ou vasoplégique en fonction de la fraction d’éjection et de la dimension des surfaces télésystolique ou télédiastolique (Tableau 25.5), mais c’est toujours en confrontant les résultats de l’examen à la clinique que l’on est le plus pertinent.

 

Evaluation de l’hypovolémie
Cavités cardiaques de petite surface (diminution du volume de remplissage)
Dimensions réduites de la surface du VG en court-axe (< 6 cm2/m2)
Parois flasques et mobiles
Oscillations excessives du septum interauriculaire
Dimensions réduites de la veine cave supérieure
Indices dynamiques liés aux variations de précharge dues à la ventilation en pression positive
- Collapsus cyclique des veines caves inférieure (> 15%) et supérieure (> 30%)
- Oscillations du septum interauriculaire présentes aux 2 temps du cycle ventilatoire
- Variations de la vélocité (Vmax) du flux aortique (> 20%)
Les flux de remplissage ne sont pas efficaces car indissociables de la fonction diastolique et
des pressions de remplissage (problème de la compliance : pression ≠ volume)


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