Cardiogramme
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Place de l’ETO en salle d’opération

Indications et contre-indications

Indications générales

En cardiologie, les indications à l'ETO sont les situations dans lesquelles la voie transthoracique s'avère insuffisante. C'est le cas pour la visualisation des structures postérieures (veines pulmonaires, septum interauriculaire, aorte thoracique), de la valve mitrale, des prothèses valvulaires, des lésions fines (endocardite, athérome aortique, disssection, appendice auriculaire gauche) et pour la recherche de cause d'embolie artérielle. En périopératoire, on a classé les indications à l'ETO en trois catégories en fonction de leur portée diagnostique et thérapeutique [24,151]:

  • Catégorie I: conditions dans lesquelles l’ETO est d’un impact évident et permet des décisions thérapeutiques majeures et immédiates, basées sur des informations impossibles à obtenir d’une autre manière ;
  • Catégorie II: conditions dans lesquelles l’apport de l’ETO n’est pas indispensable à la thérapeutique mais améliore et accélère la prise en charge des problèmes peropératoires ;
  • Catégorie III: catégorie dans lesquelles on ne peut pas prouver que l’ETO soit utile à l’amélioration clinique, même si elle permet une meilleure compréhension des processus physiologiques.

Les indications reconnues de catégorie I en peropératoire sont les suivantes [24] :

  • Evaluation des modifications hémodynamiques aiguës et sévères dans lesquelles la fonction ventriculaire est incertaine ;
  • Evaluation de la fonction bi-ventriculaire et de l’hypovolémie ;
  • Plasties et reconstructions chirurgicales valvulaires, obstruction dynamique de la chambre de chasse, dissection aortique avec lésion potentielle de la valve aortique ;
  • Evaluation de la chirurgie valvulaire complexe impliquant plastie, homogreffe et/ou réimplantation coronaire ;
  • Chirurgie de la plupart des malformations congénitales ;
  • Chirurgie valvulaire pour endocardite ;
  • Traumatisme thoracique avec instabilité hémodynamique ;
  • Placement de certaines canules et endoprothèses, surveillance peropératoire de leur stabilité, débullage ;
  • Evaluation de la tamponnade et du drainage chirurgical.

Les indications placées en catégorie II sont :

  • Chirurgie valvulaire simple, évaluation de l’athéromatose aortique ;
  • Chirurgie de l’ischémie myocardique, évaluation de la cinétique segmentaire après revascularisation, cure d’anévrysme ventriculaire ou de CIV ischémique ;
  • Résection de masse intracardiaque, embolectomie ;
  • Chirurgie de cardiopathies congénitales simples.

Les habitudes et les compétences locales modifient ces indications, qui ne représentent que l’avis d’experts. Le monitorage et l’enseignement clinique de l’hémodynamique élargissent beaucoup ces indications. Dans leur dernière mise à jour [151a], l’American Society of Anesthesiologists et la Society of Cardiovascular Anesthesiologists recommandent l’utilisation de l’ETO pour toute la chirurgie du coeur et de l’aortique thoracique dans un triple but :

  • Confirmer et préciser le diagnostic préopératoire ;
  • Détecter de nouvelles pathologies qui modifient la stratégie opératoire et anesthésique ;
  • Evaluer le résultat de la correction chirurgicale.

En chirurgie non-cardiaque, l’indication retenue est la potentialité ou l’installation d’une instabilité hémodynamique peropératoire sévère compromettant les fonctions cardiaque, pulmonaire et/ou neurologique [151a]. La même indication fonctionnelle s’applique à la chirurgie cardiaque.


Complications et contre-indications

La mortalité et la morbidité liées à l’ETO sont très basses. La morbidité est de 0.2 à 1.2% [58,75]. Les complications les plus fréquentes sont [58,113] :

  • Odynophagie 0.1%
  • Lésion dentaire 0.03%
  • Extubation accidentelle 0.03%
  • Hémorragie digestive 0.03%
  • Perforation oesophagienne 0.01 à 0.09%

La mortalité oscille entre 0% (sur 7’200 examens) et 0.02% (sur 10’418 examens) [58,113]. Même si le taux de lésions oeso-gastriques nécessitant un traitement spécifique s’élève jusqu’à 1.2% dans certaines séries [75], le rapport risque/bénéfice reste excellent. La prophylaxie antibiotique n'est plus recommandée [42a].

Manoeuvre peu invasive, l’ETO a peu de contre-indications absolues ; celles-ci sont essentiellement liées aux pathologies digestives hautes ou cervicales :

  • Sténose, diverticule ou tumeur de l’oesophage,
  • Chirurgie oeso-gastrique récente,
  • Perforation gastrique ou oesophagienne,
  • Hématémèse massive,
  • Fracture instable prouvée de la colonne cervicale.

Il existe un certain nombre de situations qui représentent des contre-indications relatives :

  • Status après radiothérapie thoracique,
  • Arthrose cervicale sévère,
  • Varices oesophagiennes ou hernie hiatale,
  • Anamnèse d’hématémèse,
  • Arthrose cervicale ou suspicion de fracture de la colonne cervicale,
  • Enfants de poids inférieur à 4 kg.

Il arrive que l’on doive utiliser une sonde pédiatrique lorsque la dimension des sondes normales est excessive pour l’anatomie du patient ou lorsque des becs-de-perroquet arthrosiques du rachis cervical bloquent l’avancement d’une sonde adulte par protrusion contre l’oesophage. De toute manière, la plus grande prudence est de mise: il est impératif de ne jamais forcer le passage. Chez les enfants, on peut utiliser une sonde adulte au-delà d’un poids de 20 kg.

Cependant, la contre-indication la plus importante tient au manque de formation. Comme l’obtention d’images de bonne qualité est aisée par voie transoesophagienne, cette facilité apparente fait oublier la double nécessité de solides connaissances en échocardiographie et de rigueur dans l’analyse des données. Un examen mal interprété handicape plus gravement les résultats cliniques que l’absence d’examen [141]. La deuxième remarque tient à la disponibilité de l’anesthésiste qui doit simultanément observer l’échocardiographie et conduire l’anesthésie du patient. Mener ces deux activités de front avec efficacité relève de la gageure, et la qualité du travail s’en ressent immédiatement. L’attention nécessaire à suivre l’imagerie des ultrasons détourne l’anesthésiste de la prise en charge du malade [161], parce que l’ETO n’est pas conçu comme un monitorage peropératoire automatique mais comme un système diagnostique. Il est donc capital que deux cliniciens se partagent la tâche en salle d’opération; cela est d’autant plus vrai que le malade est dans un état critique, car c’est dans ce cas que l’ETO est le plus mis à contribution.

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