Cardiogramme
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Phases de la diastole

Classiquement, la diastole est divisée en quatre phases, correspondant à des éléments séparés du flux mitral observé à l’écho Doppler (Figure 25.79A) . Chaque phase du flux est fonction du gradient de pression instantané entre l’OG et le VG.

  • Relaxation isovolumétrique (tRI): période située entre la fermeture de la valve aortique et l’ouverture de la valve mitrale ; durée : 80-120 ms. Elle se mesure au flux Doppler observé en 4 cavités MO ou en long axe transgastrique (0° ou 120°) avec le capteur à cheval entre la mitrale et la chambre de chasse du VG, ou au Doppler tissulaire sur l’anneau mitral. Plus la POG est élevée, plus la valve mitrale s’ouvre rapidement et plus la tRI se raccourcit.
  • Remplissage rapide: la PVG est inférieure à la POG, la valve mitrale s’ouvre : un flux de sang (E) s’écoule de l’OG vers le VG. La phase d’accélération du flux est fonction de la relaxation active du ventricule (effet de succion). Le temps de décélération du flux E (tDE = 160-220 ms) est fonction de la surface mitrale, de la relaxation passive et de la compliance du VG. Il s'allonge lorsque la relaxation est défaillante, mais il se raccourcit lorsque le VG est plus rigide. Le tDE est défini par le temps entre le pic de flux E et l’instant où ce flux rejoint la ligne de base (éventuellement extrapolé si le diastasis ou le flux A empiète sur le flux E) (voir Figure 25.52C). Normalement, le 80% du remplissage ventriculaire a lieu pendant la phase de remplissage rapide.
  • Diastasis: lorsque les pressions dans l’OG et dans le VG s’égalisent, le flux auriculo-ventriculaire cesse ou devient négligeable (< 5% du remplissage) ; cette phase dépend de la compliance et de la distensibilité du VG. Si la POG est élevée, on voit souvent un petit pic de flux pendant le diastasis.
  • Contraction auriculaire: un deuxième pic de flux (A) survient avec la systole de l’oreillette qui se vide dans le VG ; sa morphologie dépend de la distensibilité du VG et de la contractilité de l’OG. Cette phase compte pour 20% du remplissage.

Du point de vue physiologique (voir Chapitre 5, Physiopasthologie de la diastole), il est plus logique de subdiviser la diastole selon les trois différents phénomènes qui s'y déroulent plutôt que selon les phases du flux mitral (Figure 25.79B).

  • Relaxation active; processus actif de succion qui représente 15% de la mVO2 totale du myocarde, au cours duquel la pression intraventriculaire baisse en dessous de la pression intrathoracique; elle comprend la phase de relaxation isovolumétrique et la phase d'acccélération du flux mitral E jusqu'à sa Vmax (correspondant au pic de l'onde "v" auriculaire).
  • Elasticité ou relaxation passive; c'est la propriété d'un matériau déformé de retrouver sa forme initiale lorsque le stress cesse; elle est le facteur dominant pendant la phase de décélération du flux mitral protodiastolique E et pendant le diastasis.
  • Distensibilité; elle traduit la capacité d'une structure à augmenter passivement de volume sous l'effet d'un remplissage; elle caractérise la troisième phase de la diastole (remplissage du VG pendant la contraction auriculaire).

Pendant le diastasis, les mécanismes d'élasticité et de distensibilité se confondent, puisque les pressions de l'OG et du VG s'équilibrent au cours de cette phase. Toutefois, si la POG est élevée, il arrive de rencontrer un pic de fuix au cours du diastasis. Elasticité et distensibilité peuvent se regrouper sous le terme de compliance, puisque tous deux sont des phénomènes mécaniques passifs de la paroi ventriculaire liés à la structure du myocarde et à ses propriétés visco-élastiques. Ils permettent le remplissage au cours de la période correspondant à la phase de décélération du flux E (tDE), au diastasis et à la contraction auriculaire (flux mitral A) [163].

En clinique, on distingue deux types principaux de dysfonction diastolique [76] :

  • Le défaut de relaxation protodiastolique, caractéristique de l’hypertrophie ventriculaire (hypertension artérielle, sténose aortique) , du vieillissement, de l’ischémie, de la dilatation, de l’obésité et du syndrome d’apnée du sommeil ; c’est un trouble fréquent et bénin.
  • La restriction par perte de compliance ventriculaire (défaut d'élasticité et de distensibilité), caractéristique des cardiomyopathies restrictives, des infiltrations (collagénoses, amyloïdose) et de la péricardite. Il s’agit d’une situation sévère conduisant à la stase et à l’oedème pulmonaire, même si la fonction systolique est conservée. On rencontre le même phénomène dans la dilatation ventriculaire massive, dans le rejet après transplantation ou dans l’oedème myocardique post-CEC.

 

Mesures ETO

Techniquement, la Vmax du flux mitral (0.6-1.0 m/s) est obtenue en plaçant le capteur Doppler pulsé au niveau de l’extrémité des feuillets mitraux en vue 4 cavités rétrocardiaque, avec une angulation de 20° en direction de la paroi latéro-postérieure par rapport au long axe du VG (direction de l’apex) parce que c’est la direction physiologique du flux mitral (voir Figure 25.82A). Il est pratique de repérer cette direction par celle du flux couleur. La Vmax du flux veineux pulmonaire (0.4-0.6 m/s) est mesurée dans la veine pulmonaire supérieure gauche (VPSG) dont l’axe est très bien aligné avec celui du faisceau Doppler ; la fenêtre du Doppler pulsé est placée 1-2 cm en amont de l’abouchement de la veine dans l’OG. Comme le flux veineux pulmonaire S1 est lié à la relaxation auriculaire, c'est la composante S2 qui doit être mesurée comme Vmax du flux systolique lorsqu'on fait le rapport S/D. L'inspirium de la ventilation en pression positive augmente le retour veineux à l’OG, donc la Vmax de la composante E du flux mitral ; ce phénomène est d’autant plus marqué que la volémie est élevée. Il est donc important de réaliser les mesures en phase télé-expiratoire ou en apnée.

La durée de la phase de relaxation isovolumétrique (tRI, normal 80-120 msec) se mesure au Doppler pulsé ou continu à cheval sur le flux mitral et le flux de la CCVG en vue 4 cavités 0° ou long axe (MO ou TG) ; c’est la durée entre la fin du flux aortique et le début du flux mitral. L’axe du Doppler est placé dans l’axe du flux mitral, puis déplacé progressivement vers celui de la chambre de chasse jusqu’à ce qu’apparaisse le click de fermeture de la valve aortique ; un déplacement trop éloigné dans la CCVG décalerait l’apparition du flux mitral [5]. La limite de Nyquist est placée à 0.7 – 1.0 m/s, et le filtre basse vélocité ajusté pour faire disparaître les artéfacts fréquents au voisinage de la ligne de base. On peut aussi mesurer la durée tRI au Doppler tissulaire sur l’anneau mitral ; c’est la durée entre la fin du déplacement systolique S’ et le début du déplacement diastolique E’ ; cette mesure n’est pas recommandée en cas de dysfonction systolique ou diastolique sévères [120].

L’échocardiographie offre quatre possibilités différentes d’examiner la fonction diastolique: par l’imagerie bidimensionnelle du VG, par le flux mitral, par le flux veineux pulmonaire, et par le Doppler tissulaire.

 

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