Cardiogramme
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L’ETO comme monitorage de l’ischémie

Lors d’angioplastie coronarienne, les modifications de la cinétique segmentaire surviennent 30 à 90 secondes avant l’apparition des signes électriques (ECG) ou hémodynamiques (PAPO). Initialement, on avait donc pensé que l’échocardiographie serait la technique la plus sensible, puisqu’on peut estimer que le 50 % des incidents ischémiques visibles à l’ETO ne s’accompagne pas de modifications hémodynamiques enregistrables et qu’il n’y a pas d’altérations électriques décelables dans le 40 % des cas [79]. Toutefois, cette valeur pronostique n’existe que si les anomalies de contraction sont segmentaires et persistantes, et que si elles surviennent chez les patients souffrant de lésions transmurales tronculaires, ce qui est le cas de patients subissant des interventions de revascularisation coronarienne. La valeur prédictive positive d’infarctus postopératoire s’élève jusqu’à 88% dans ce cadre, alors qu’elle n’est que de 33% pour les accidents ischémiques survenant en chirurgie non-cardiaque [27]. Dans ce dernier cas en effet, il s’agit le plus souvent de lésions sous-endocardiques invisibles à l’ETO mais entraînant des modifications électriques évidentes sur le segment ST. Bien qu’il ait une haute sensibilité pour l’ischémie (85%), l’ETO n’a qu’une modeste spécificité pour ce diagnostic (70%).

En chirurgie cardiaque, l’ETO a un impact majeur: mise en route de thérapeutique anti-ischémique dans 21% des cas et reprise chirurgicale de pontages à cause de nouvelles ACS après revascularisation dans 3% des cas [10]. L’ETO a une valeur additionnelle par sa capacité à prédire les décompensation hémodynamiques liées à l’ischémie : dysfonction ventriculaire gauche (dilatation, sidération ou hibernation, lésion d’un tronc coronarien), dysfonction droite (lésion de la coronaire droite), insuffisance mitrale (ischémie de pilier ou de paroi adjacente, dilatation ventriculaire aiguë).

L’ETO ne modifie probablement pas le devenir des malades dont le risque opératoire est faible, mais elle améliore certainement celui des patients ischémiques à haut risque [28,91]. Dans ce dernier cas, les modifications dans la prise en charge hémodynamique sont commandées dans 51% des cas par l’ETO seule [132]. Le taux de modifications thérapeutiques liées à l’ETO est d’ailleurs plus important dans la chirurgie coronarienne (20% pré-CEC et 27% post-CEC) que dans la chirurgie valvulaire (respectivement 8% et 11%) [96]. D’autre part, la présence d’ACS persistantes après revascularisation a une valeur pronostique pour les complications cardiaques postopératoires : 71% d’entre elles surviennent chez les patients dont les ACS ne récupèrent pas en peropératoire [78,97].

Comme les conditions de la salle d’opération sont difficiles pour les observations fines, la sensibilité du monitorage ETO de l’ischémie varie entre 67 et 82% (moyenne 76%) en fonction de la formation et de l’expérience des anesthésistes [9]. Si la reconnaissance d’une contractilité normale ne semble guère dépendante de l’expérience, il n’en est pas de même de la détection d’anomalies de la contraction segmentaire et de leur étendue, qui est très opérateur-dépendante [130]. En temps réel, l’estimation de la fonction segmentaire est difficile. D’autre part, l’ETO ne fonctionne comme moniteur de la contraction segmentaire que pour autant qu’un observateur attentif regarde l’écran. Ce n’est donc pas un moniteur continu et automatique comme la surveillance du segment ST de l’ECG, puisque l’observation par l’anesthésiste n’est ni continue ni prolongée.

Bien que l’échocardiographie soit un moyen sensible et spécifique pour le diagnostic de l’ischémie myocardique, il ne s’avère pas que ce soit un moyen de surveillance peropératoire efficace en-dehors de la chirurgie coronarienne. Le diagnostic échocardiographique d’ischémie n’est fondé qu’en l’absence de perturbations hémodynamiques telles que la tachycardie, l’hypovolémie ou l’hypertension, qui peuvent être elles-mêmes à l’origine de perturbations de la cinétique segmentaire. Quelle que soit son étiologie, une akinésie segmentaire apparue pendant la période opératoire n’a de valeur pronostique que si elle est persistante.

 

Monitorage de l’ischémie par ETO
Les ACS persistantes diagnostiquées à l’ETO ont une valeur prédictive élevée pour l’infarctus postopératoire en chirurgie de revascularisation coronarienne (lésions tronculaires et infarctus de type STEMI), mais une valeur prédictive faible en chirurgie non-cardiaque (prédominance de lésions sous-endocardiques et d’infarctus non-STEMI)

L’ETO est efficace pour évaluer le retentissement sur le VG ischémique (fonction et ACS) d’évènements hémodynamiques peropératoires comme l’hypotension ou le clampage aortique

 

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