Cardiogramme
Logo   Accueil | Table des matières | Téléchargements | Liens |   Mentions légales   | Contact |Abréviations
Logo  

Monitorage hémodynamique

La vue court axe transgastrique du VG est particulièrement utile pour le suivi peropératoire de la fonction et du remplissage ventriculaires, car elle est stable et reproductible. En l’absence de remodelage ventriculaire ou d’altérations de la cinétique segmentaire (ACS), elle permet de bien évaluer la performance du VG (calcul de la FE) et de suivre ses dimensions : dilatation globale (dysfonction, excès de postcharge), diminution de la surface télédiastolique (hypovolémie), diminution de la surface télésystolique (hypovolémie, vasoplégie). Une vue rétrocardiaque mi-oesophage s’impose pour le suivi d’une insuffisance valvulaire, de la cinétique segmentaire, de l’effet CMO ou de l’embolie gazeuse ; elle est très utile lors de laparotomie haute à cause de l’instabilité de la position transgastrique. La variation ou l’apparition d’une insuffisance mitrale et/ou tricuspidienne est un élément très important dans le suivi fonctionel des ventricules. Par le biais d’une IM, on peut calculer la pression systolique intraventriculaire, même s’il existe une sténose aortique. L’insuffisance tricuspidienne permet de calculer la PAP systolique.

Il arrive dans certaines circonstances que les mesures de pression de remplissage ne soient d’aucune utilité pour évaluer la volémie ou la fonction : position anormale du coeur (position assise en neurochirurgie), augmentation des pressions veineuses centrales (coelioscopie), dysfonction diastolique majeure (hypovolémie à PVC et PAPO normales), compression extrinsèque, cardiopathie congénitale, par exemple. Il arrive aussi que la pression artérielle, systémique ou pulmonaire, ne soit pas un reflet du problème ventriculaire, comme dans la sténose sous-aortique dynamique, l’insuffisance valvulaire, ou certaines cardiopathies congénitales. Il se peut également que des variations brusques de postcharge, comme le clampage de l’aorte, modifient dangereusement les conditions de travail du ventricule sans que cela se traduise par des variations significatives de la pression artérielle. Dans ces conditions, la surveillance par l’échocardiographie est la seule possibilité de monitorage adéquat en peropératoire.

L’ETO n’a de valeur diagnostique pour l’ischémie myocardique que s’il existe des anomalies de contraction segmentaires et persistantes, et que si celles-ci surviennent chez des patients souffrant de lésions transmurales tronculaires comme ceux qui subissent des interventions de revascularisation coronarienne. Alors qu’elle s’élève jusqu’à 88% dans ce cadre, la valeur prédictive positive d’infarctus postopératoire n’est que de 33% pour les accidents ischémiques survenant en chirurgie non-cardiaque [27]. Dans ce dernier cas en effet, il s’agit le plus souvent de lésions sous-endocardiques invisibles à l’ETO mais entraînant des modifications électriques évidentes sur le segment ST. D’autre part, l’ETO est un instrument mal adapté à la surveillance continue de l’ischémie pour trois raisons :

  • Le système n’est fonctionnel que pour autant qu’un observateur surveille l’écran en permanence ; il n’y a pas de repérage automatique comme pour le segment ST.
  • La surveillance des 17 segments du VG nécessite plusieurs plans d’observation ; il faut donc constamment modifier les vues pour analyser la totalité des ventricules ; bien que visualisant les 3 territoires coronariens, la vue court axe transgastrique n’observe que la zone médioventriculaire et ne détecte que 17% des ACS [128] ; elle doit être complétée par des vues rétrocardiaques.
  • Plusieurs évènements induisent des ACS d’origine non-ischémique : bloc de branche, pace-maker, hypotension sévère, augmentation brusque de la postcharge.

L’ETO est donc peu performant comme monitorage de l’ischémie myocardique, mais reste un moyen inégalé de juger de la tolérance du VG vis-à-vis des variations de postcharge (clampage aortique, par exemple) ou de précharge (hypovolémie) associées à la chirurgie. La valeur de l’ETO comme monitorage fonctionnel dépend de l’acquisition d’images de référence en début d’intervention. Cet élément est capital pour pouvoir comparer l’évolution peropératoire d’une pathologie en fonction des évènements, et donc choisir la meilleure attitude thérapeutique.

 

La suite...