Cardiogramme
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Insuffisance ventriculaire droite

La dysfonction du VD peut avoir schématiquement trois origines différentes.

  • Surcharge de volume (insuffisance tricuspidienne et/ou pulmonaire sur endocardite, RAA ou carcinoïde, shunt gauche-droit, maladie d'Ebstein); le VD est dilaté et le septum interventriculaire bombe dans le VG en diastole. La Vmax de l'IT est d'autant pus basse que la dysfonction est plus profonde. Les feuillets tricuspidiens ne se rejoignent pas en systole à cause de la dilatation de l'anneau; ils sont normaux lorsque l'IT est due à une dilatation de l'anneau, mais épaissis, rétractés et déformés en dôme dans le RAA et le syndrome carcinoïdien.
  • Surcharge de pression (embolie pulmonaire, hypertension pulmonaire, cardiopathie gauche engendrant une stase pulmonaire); le VD est dilaté (surcharge aiguë) ou hypertrophié (surcharge chronique). Le septum interventriculaire est rigide et rectiligne; il tend à bomber dans le VG en diastole et en systole. La présence habituelle d'une IT permet de calculer la PAP systolique: PAPs = 4 · (Vmax IT)2 + POD
    .
  • Cardiomyopathie (ischémie, infarctus, dysplasie arythmogène); le VD est plus ou moins dilaté, la paroi libre est akinétique. L'ischémie est en général associée à une akinésie de la paroi inféro-postérieure du VG. La dysplasie arythmogène est caractérisée par des infiltrations graisseuses de la paroi (zone hyperéchogènes), parfois dyskinéltiques.

L’insuffisance ventriculaire droite présente des signes pathognomoniques à l’ETO (voir Figure 25.73).

  • Dilatation du VD (Vtd > 120 ml/m2) ; de structure fine et très sensible à la postcharge, le VD se dilate très rapidement en cas d’augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire ; la surface VD est > S VG ; l’apex du coeur est constitué par le VD   ;
  • Diminution de la contraction et de l'épaississement de la paroi libre du VD  ;
  • Bombement du septum interventriculaire en direction du VG ; ce bombement réduit le remplissage diastolique du VG, donc diminue le débit systémique  ;
  • Insuffisance tricuspidienne souvent de basse vélocité (degré ≥ 2/4)  ;
  • Dilatation de l’OD et bombement du septum interauriculaire dans l’OG ; cet élément est souvent le premier qui attire l’attention en cas de dysfonction aiguë ;
  • En cas de foramen ovale perméable (FOP), un shunt droit – gauche peut survenir, visible au Doppler couleur  ;
  • FR diamètre < 0.3, FAC < 0.4 ;
  • Diminution de la course de l’anneau tricuspidien (TAPSE ≤ 15 mm), Vmax S (Doppler tissulaire de l’anneau tricuspidien) < 8 cm/s, indice de Tei > 0.5 ;
  • Augmentation du diamètre de la VCI, de la VCS et du sinus coronaire ; présence de flux veineux rétrograde important en systole (IT) et pendant la contraction auriculaire (perte de compliance du VD) (VCI, veine sus-hépatique).

Trois phénomènes contractiles localisés peuvent conduire l’observateur à sous-estimer l’importance de l’insuffisance droite.

  • En vue admission – chasse à 60°, il est fréquent de constater une persistance de la contraction au niveau de la chambre de chasse malgré une défaillance ventriculaire droite majeure chez les malades sous catécholamines, parce que cette zone est plus richement dotée en récepteurs β que le reste du ventricule.
  • En cas d’embolie pulmonaire, on rencontre fréquemment une persistance de contraction à l’apex, malgré une hypokinésie sévère de la paroi libre et une dilatation du VD [89]. Il en est de même lors d’infarctus droit, car l’apex du VD est vascularisé par l’IVA.
  • La base du VD, bien que dysfonctionnelle, est entraînée par la contraction du VG parce que les fibres circulaires de la chambre d’admission du VD se continuent avec celles du VG ; à un examen plus approfondi, on voit cependant que la paroi ne s’épaissit pas.

C’est donc l’examen de la proi libre du VD qui est le plus pertinent pour en définir le degré de dysfonction.

 

Indices de dysfonction droite

Insuffisance tricuspidienne (peut manquer ou être de basse vélocité)
Dilatation OD et VD (VD peu dilaté en cas d'ischémie aiguë ou d'infarctus)
Bombement du septum interauriculaire dans l’OG
Aplatissement / bombement du septum inerventriculaire dans le VG
- Mouvement systolique paradoxal (dyskinésie septale)
- Bombement diastolique si surchage de volume
- Bombement systolique si surcharge de pression
FR, FAC et TAPSE < 30%
Vmax S < 7 cm/s, indice de Tei > 0.5




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