Cardiogramme
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Indications spécifiques

L’ETO peut avoir un impact thérapeutique dans une série d’interventions chirurgicales.

  • Neurochirurgie en position assise : embolie gazeuse sous forme d’une pluie de bulles apparaissant comme de petites navettes oblongues dans les cavités droites (Figure 25.113A) . La sensibilité de l’échocardiographie est telle que l’incidence est de plus de 75% des cas lors de surveillance continue à l’ETO [82]. La présence d’un FOP, qui représente un risque d’embolie cérébrale et coronarienne, est une contre-indication à la position assise ; il doit être systématiquement recherché en début d’intervention.
  • Coelioscopie : la précharge du VG est évaluée plus finement par ETO lorsque la PVC augmente à cause de la surpression abdominale [3].
  • Orthopédie : passage d’embolies graisseuses lors de forage et d’impaction intramédullaire des os longs (fémur, tibia), particulièrement en cas de fracture pathologique. Il apparaît deux types d’emboles : miliaire de microembolies tout au long de l’intervention, et passage de masses lipidiques importantes (jusqu’à 2 cm) lors de surpression intramédullaire, visibles en transit dans le coeur droit (Figure 25.113B) .
  • Chirurgie oncologique : embolisation de fragments par la VCI lors de la manipulation chirurgicale de tumeurs du rein ou de la surrénale ; mise en évidence de la tumeur dans la veine cave inférieure .
  • Tumeurs médiastinales et hilaires : mise en évidence d’un envahissement du péricarde et des structures cardiaques (absence de plan de clivage lors de la contraction).
  • Chirurgie vasculaire : recherche de source d’emboles artériels (thrombus auriculaire gauche, athérome mobile de l’aorte) ; tolérance du VG au clampage de l’aorte.
  • Transplantation hépatique : malgré le faible risque lié à des varices oesophagiennes, l’ETO est utile pour évaluer la volémie, la fonction du VG et du VD, et le risque embolique. L’insuffisant hépatique peut souffrir d’une cardiomyopathie infraclinique, masquée par une postcharge diminuée (RAS chroniquement basses) ; 10% des malades souffrent également d’hypertension pulmonaire et de dysfonction droite [145].
    • Phase de dissection : grandes variations de précharge (hémorragie, déplacements et clampage de la veine cave inférieure) ;
    • Phase de reperfusion : hypotension sur hypovolémie et vasoplégie, dysfonction ventriculaire (30% des cas), embolie pulmonaire (air, microthrombi), embolie paradoxale (29% des cas) par un FOP (passage immédiat dans l’OG) ou des shunts intrapulmonaires (passage dans l’OG retardé de 3-5 cycles cardiaques), dysfonction droite aiguë ; contrôle de l’anastomose cave inférieure (la Vmax du flux à l’entrée dans l’OD en vue bicave doit être < 1.5 m/s).
  • Transplantation pulmonaire : outre le diagnostic de l’hypovolémie, l’ETO permet d’évaluer la fonction du VD en cas d’hypertension pulmonaire et de surveiller sa tolérance au clampage de l’artère pulmonaire [102,144].
    • Clampage de l’AP : monitorage de la taille et de la fonction du VD, de l’IT et du flux dans l’AP proximale ; en cas de dysfonction aiguë sévère, il est nécessaire de poursuivre l’opération en CEC ;
    • Phase de reperfusion : risque de sténose infundibulaire dynamique de la chambre de chasse droite (effet CMO à droite) sur baisse brutale de la PAP, et/ou d’insuffisance ventriculaire. Evaluation de l’anastomose artérielle pulmonaire (tronc de l’AP ou AP droite, impossible sur l’AP gauche) ; le gradient maximal à travers l’anastomose doit être < 20 mmHg. Evaluation de l’anastomose veineuse pulmonaire, la Vmax du flux d’entrée dans l’OG doit être < 1.5 m/s ; au-delà de ces valeurs, une révision chirurgicale s’impose. Recherche de thrombus dans l’OG et dans les veines pulmonaires.

En l’absence d’études contrôlées prouvant l’évidence de son impact, le rapport coût-bénéfice de l’ETO comme mode de surveillance en chirurgie non-cardiaque reste indéterminé. Il dépend pour l’instant du savoir-faire et des disponibilités de chaque institution. La seule indication formelle est le diagnostic peropératoire d’un effondrement hémodynamique inexpliqué.

 

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