Cardiogramme
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Indices dynamiques

Les variations de pression intrathoracique (Pit) induites par la ventilation en pression positive (VPP) modifient cycliquement l’importance du retour veineux ; ceci se traduit par des variations du volume systolique et de la pression artérielle en phase avec le respirateur. Ces variations du volume éjecté sont d’autant plus importantes que le malade est hypovolémique, puisque ce dernier se positionne sur la partie gauche ascendante (phase de recrutement) de la courbe de Frank-Starling (Figure 26.1). On peut évaluer le degré de variation du volume systolique (∆VS) et comparer cette valeur avant et après un test de remplissage ; si la variation s’efface et si le volume systolique augmente, le malade était effectivement hypovolémique (répondeur). On détermine un seuil de ∆VS (en %) au-dessus duquel l’hypovolémie est hautement probable. On peut également évaluer les variations du remplissage des veines caves (variations de diamètre) en fonction de celles de la Pit. Ces données ne sont valables que chez des patients dont la fonction ventriculaire est normale, en l’absence d’arythmie, de valvulopathie et de pneumopathie ; elles ne s’appliquent pas à la respiration spontanée. Dans ces dernier cas, une manoeuvre d’élévation passive des jambes permet d’évaluer la réponse au remplissage en mesurant l'augmentation de vélocité du flux aortique.

 

Indices d’éjection artérielle

Avec la sonde en position transgastrique profonde rétrofléchie, on peut examiner le flux aortique à 0° ou à 120°. Le flux aortique est le produit de la surface de la valve (S en cm2) et de la vélocité maximale du flux (Vmax en cm/s) : Q = S · Vmax. Comme la surface d’ouverture de la valve aortique ne se modifie pas au cours de l’examen (sauf en cas de variations extrêmes de la volémie), on peut se contenter de mesurer les variations de vélocités. Lorsque les variations de la Vmax sont > 12%, la corrélation avec une réponse positive au remplissage est excellente (r = 0.98) (Figure 25.91A) [40]. Le volume systolique est le produit de la surface de la valve et de l’intégrale des vélocités (ITV, en cm) : VS = S · ITV (voir Mesures hémodynamiques). Lorsque les variations de l’ITV sont > 19%, la corrélation avec une réponse positive au remplissage est très bonne (r = 0.89) [140]. L’élévation passive des jambes prédit une réponse positive au remplissage lorsque la Vmax de la CCVG augmente de > 12% [71].

 

Indices de remplissage veineux

Lorsque la Pit augmente, une stase relative a lieu dans la veine cave inférieure (VCI), qui augmente de volume. Lorsque les variations ventilatoires du diamètre de la VCI rétrohépatique, mesurées en mode TM par voie transgastrique, sont > 12%, la corrélation avec une réponse au remplissage est bonne (r = 0.82) (Figure 25.91B) [39]. La variabilité respiratoire du diamètre de la VCI en ventilation spontanée est utilisée en cardiologie pour l’évaluation de la POD. Cette dernière est < 5 mmHg si le collapse inspiratoire de la VCI est de > 50% ; elle est ≥ 15 mmHg si les variations respiratoires sont absentes.

Lorsque la Pit augmente, la veine cave supérieure (VCS) est comprimée ; elle collabe de manière d’autant plus marquée qu’elle est peu remplie. Son index de collapsibilité (Dmax – Dmin / Dmax) est un critère de remplissage veineux. Lorsqu’il est > 36%, cet index différencie les répondeurs et les non-répondeurs au volume avec une sensibilité de 90% et une spécificité de 87% (Figure 25.91C) [157].

 

Indice du septum interauriculaire

L’inspirium de la VPP provoque un afflux de sang dans l’OG par les veines pulmonaires ; le volume et la pression de l’OG augmentent momentanément. Chez un individu normovolémique, cet apport de volume est suffisant pour tendre le septum interauriculaire : il bombe dans l’OD et ses oscillations cardiogéniques disparaissent . Lorsque le patient est hypovolémique, cet apport est insuffisant pour modifier la position du septum et ses oscillations cardiogéniques persistent aux deux temps du ventilateur (Figure 25.92). Le renversement systolique dans l’OG disparaît lorsque la PAPO est ≥ 15 mmHg mais persiste lorsque la PAPO est ≤ 10 mmHg (r = 0.93) [68].

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