Cardiogramme
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Indices échocardiographiques

Comme la précharge et la postcharge du VD varient avec la respiration, les mesures doivent être réalisées en fin d’expiration ou en apnée. Le VD ne peut pas être ramené à une figure géométrique simple comme le VG, vu sa forme complexe. On ne peut donc pas calculer la FE à partir d’approximations du volume. D'autre part, les fortes trabéculations rendent difficiles le dessin des contours endocavitaires. Enfin, la plupart des données provient d'examens transthoraciques pratiqués en respiration spontanée et n'est pas encore correctement validée pour l'ETO chez des malades ventilés en pression positive.

 

Fonction systolique

La fonction du VD est un déterminant majeur du pronostic clinique. Il est donc essentiel de pouvoir mesurer correctement sa performance systolique. Les indices simples qui ont la meilleure corrélation avec la FE mesurée à l’IRM (FE normale : 0.5) sont la fraction de racourcissement (FR) du diamètre en court-axe, la FR de la surface et surtout la FE volumétrique calculée en 3D [49,51,73,165].

  • FR diamètre : (Dtd – Dts) / Dtd. Le diamètre est mesuré dans le plus grand court-axe (largeur maximale du VD, perpendiculaire à son long axe) en vue 4-cavités (0-20°) ou admission-chasse à 60° ; ce diamètre se trouve en général au niveau de la chambre d’admission. La valeur normale est 0.3 – 0.4. Les limites normales du Dtd sont 2.0-3.8 cm et celles du Dts 1.3-2.7 cm, ce qui représente une large variation interindividuelle.
  • FR surface (FAC : fractional area change) : (Std – Sts) / Std. La surface est mesurée en vue 4-cavités (0-20°) ou admission-chasse à 60°. La valeur normale varie de 0.4 à 0.7.

Une fraction de raccourcissement en diamètre ou en surface < 0.3 signe donc une insuffisance ventriculaire droite sévère. Elle est associée à une aggravation de la mortalité périopératoire [84a]. Outre cette évaluation de la fonction en différentes vues, on dispose de quelques indices adaptés à la quantification fonctionnelle du VD (Figure 25.77).

  • TAPSE (tricuspid annular plane systolic excursion) : déplacement longitudinal de la partie latérale de l’anneau tricuspidien (normal : 15-25 mm) [52]. La mesure se fait en mode TM en vue 4 cavités MO ou en vue chambre d’admission TG (120°) ; la deuxième vue est préférable parce que l’angle entre le faisceau Doppler et le déplacement de l’anneau est plus faible. L’intérêt de cette mesure est de porter sur le raccourcissement longitudinal qui est l’élément majeur de la contraction ventriculaire droite. La mesure de la distance entre l’anneau tricuspidien et l’apex du VD en systole et en diastole (raccourcissement normal > 15 mm) permet d’en mesurer la fraction de raccourcissement systolique (normal : 0.35), mais cette mesure a deux inconvénients ; 1) elle peut surestimer la fonction réelle du VD parce que l’apex est plus ou moins entraîné par la contraction du VG selon les plans de coupe, et 2) les trabéculations de l’apex rendent difficile la définition de l’endocarde.
  • Vélocité systolique (S) de l’anneau tricuspidien au Doppler tissulaire : en vue TG profonde à 120°, il est possible d’avoir un bon alignement avec l’anneau tricuspidien pour mesurer sa vélocité de déplacement systolique longitudinal au Doppler tissulaire. La vélocité normale à l'ETO est 8-10 cm/s [30] et > 7 cm/s en ventilation contrôlée [93] . Une Vmax < 7 cm/s est associée à une FE < 0.4 [139]. La Vmax de S est plus basse lorsqu’elle est mesurée à l’ETO que par voie transthoracique (valeur normale en ETT: 12 cm/s) [152].
  • L’analyse de la pente d’accélération d’une insuffisance tricuspidienne (IT) traduit le dP/dt de la phase isovolumétrique ; on mesure le délai entre les vélocités de 0.5 m/s et 2 m/s, qui correspondent à un ∆P de 15 mmHg (normal : 35 ms) ; la norme est 430 mmHg/s, ce qui est environ 4 fois moins que pour le VG (voir Figure 25.67) [4].
  • L’accélération de la contraction isovolumétrique mesurée à l’anneau tricuspidien est actuellement l’indice le plus fiable parce que peu dépendant des conditions de charge, mais il implique un échantillonnage de haute fréquence du Doppler tissulaire (mode Strain rate)(voir Figure 25.68B) ; la mesure se pratique en vue TG profonde à 140° (normal : 1.7 m/s2) [49,51,158]. Les vélocités tissulaires maximales du VD, plus rapides à la base qu'à l'apex, sont significativement plus élevées que celles du VG.
  • Index de performance myocardique de Tei : cet indice (voir Indices isovolumétriques et Figure 25.69) est parfaitement applicable au VD [149]. Il est le rapport entre la durée des phases isovolumétriques et la durée de l’éjection : (CI + RI) / Ej ; valeur normale pour le VD : 0.3 [51] ; la dysfonction sévère se caractérise par un indice > 0.5. La mesure du temps entre deux flux tricuspidiens est la durée totale (CI + RI + Ej) ; elle se pratique en vue 4 cavités à 0° ou en chambre d’admission-chambre de chasse à 60° : le). La durée du flux pulmonaire (Ej) se mesure en vue court axe de l’aorte ascenddante à 0° ou en vue TG 40-100°. Ces deux mesures ne peuvent pas être simultanées. On peut aussi calculer l’indice de Tei à partir du Doppler tissulaire de l’anneau tricuspidien : la durée de la CI est le temps entre la fin du déplacement A et le début du déplacement systolique S, la durée de la RI est le temps entre la fin du S et le début du déplacement E, la durée d’éjection est la durée de la vélocité S (voir Figures 25.68 et 25.83). Cette mesure a l’avantage de se faire sur un seul cycle cardiaque, mais elle ne représente que la contraction longitudinale du VD.
  • Si le patient est porteur d'un cathéter pulmonaire, les mouvements systoliques de celui-ci sont une estimation pratique de la performance systolique du VD; en cas de dysfonction sévère, la Swan-Ganz rest immobile dans le ventricule.
  • En cas de difficultés, l'IRM est d'un précieux secours, car elle offre la meilleur définition de la taille et de la fonction du VD.

La dysfonction systolique du VD est caractérisée par une fraction de raccourcissement de diamètre, une fraction de raccourcissement de surface et par un TAPSE tous trois inférieurs à 30%.

Mais il n'est pas rare que les mesures échocardiographiques du VD soient inadéquates par défaut de visualisation correcte des pourtours ventriculaires. Pour le VD encore davantage que pour le VG, les différents indices doivent être intégrés dans le contexte d'une estimation globale de la fonction ventriculaire et de la clinique du patient. Un résultat isolé n'a guère de valeur. Comme sa paroi est mince, le VD se dilate lorsqu'il dysfonction sur une augmentation de sa précharge ou de sa postcharge. La probabilité d'une insuffisance droite est minime si la taille du VD est normale, sauf en cas d'infarctus aigu. L'évaluation doit porter essentiellement sur le raccourcissement longitudinale (TAPSE) et sur l'épaississement de la paroi libre, car les fibres circulaires de la chambre d'admission et de l'apex sont en continuité avec celles du VG et bénéficient de la contractilité de ce dernier. D'autre part, la riche dotation de la chambre de chasse en récepteurs béta la rend hypercontractile en cas de perfusion catécholaminergique.

L’obstruction dynamique de la chambre de chasse en cas d’hypovolémie et de sur-stimulation β est caractérisée par un collapsus systolique de la CCVD en vue admission-chasse à 60° (bien visible en mode TM), et par une pression systolique du VD calculée à l’insuffisance tricuspidienne de plus de 25 mmHg supérieure à la PAP du cathéter pulmonaire [33].

 

Fonction diastolique

Dans la dysfonction diastolique droite, on remarque [50,162] :

  • En cas de défaut de relaxation, une diminution de la Vmax du flux E tricuspidien (< 0.3 m/s), une augmentation de la durée de décélération du flux E (> 240 ms) et un rapport E/A < 1 ;
  • En cas de restriction , une augmentation de la Vmax du flux E tricuspidien (> 0.6 m/s), une diminution de la durée de décélération du flux E (< 140 ms) et de la relaxation isovolumétrique (< 70 ms), et un rapport E/A > 2 ;
  • Un rapport E/E' > 6 traduit une POD > 10 mmHg;
  • Une augmentation de la taille de la VCI et de la VCS, et une diminution de leur degré de collapsibilité respiratoire ;
  • Une augmentation des composantes rétrogrades A et V du flux en VCI ou en veine sus-hépatique (correspondant aux pics de pression « a » et « v » de la PVC) ;
  • Un flux antérograde à travers la valve pulmonaire en télédiastole, du à la propagation de l’onde de la contraction auriculaire à travers un VD très restrictif et non-compliant (Figure 25.77E)[31];
  • En cas d'insuffisance pulmonaire (IP), le Pt1/2 est < 150 msec et le rapport entre la Vmin et la Vmax de l'IP est < 0.5 [26a].

 

Indices courants de fonction systolique du VD

Evaluation visuelle par un observateur entraîné (taille, dilatation, mouvements), contexte clinique

Contraction et épaississement de la paroi libre

Fraction de racourcissement de diamètre et de surface à 0° et 60° (> 0.35)
TAPSE à 0° 4 cavités ou 120° TG (≥ 0.35 ou ≥ 15 mm)
Indice de Tei (moy 0.3)
Déplacement S de l’anneau tricuspidien (8-10 cm/s) (Doppler tissulaire 120° TG)

 

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