Cardiogramme
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Impact de l’ETO

Les indications principales à l’échocardiographie en soins intensifs sont voisines de celles de la chirurgie non-cardiaque [7,42a,57,143].

  • Instabilité hémodynamique majeure inexpliquée par le monitorage conventionnel (cathéter artériel, cathéter pulmonaire, PiCCO, etc) (48-67% des examens).
    • Choc cardiogène sur dysfonction du VG ou du VD, altérations de la cinétique segmentaire sur ischémie, cardiomyopathie du sepsis ;
    • Choc distributif avec fonction ventriculaire conservée ;
    • Choc hypovolémique, hypovolémie à PVC et PAPO normales en cas de dysfonction diastolique, obstruction dynamique de la CCVG ;
    • Embolie pulmonaire ;
    • Valvulopathie aiguë ;
    • Tamponnade ;
    • Dissociation électromécanique et arrêt cardiaque.
  • Complications après chirurgie cardiaque (25% des examens) : dysfonction ventriculaire (50% des cas), hypovolémie (25%), tamponnade (10%), effet CMO, dysfonction valvulaire, dysfonction de prothèse ; l’ETO corrige le diagnostic posé avec les données de monitorage conventionnelles dans 50% des cas.
  • Complications après infarctus myocardique : altérations de la cinétique segmentaire, infarctus droit, insuffisance mitrale, rupture de pilier, rupture pariétale, communication interventriculaire (CIV), hémopéricarde.
  • Endocardite infectieuse (19% des examens) : végétation, abcès, insuffisance valvulaire, rupture de cordage, déhiscence de valve prosthétique, fuite paravalvulaire ; la sensibilité de l’ETO est > 95%.
  • Dissection aortique, traumatisme thoracique fermé (voir déchocage) (8% des examens) ;
  • Source d’embolie artérielle (7% des examens) : thrombus dans l’appendice auriculaire gauche ou dans l’OG (FA), thrombus dans le VG en regard d’une zone akinétique, athéromatose sévère de l’aorte ascendante ou descendante, végétations mitrale ou aortique, tumeur intracardiaque gauche, embolie paradoxale en présence de FOP. L’ETO est nécessaire pour exclure un thrombus auriculaire gauche avant une cardioversion.
  • Hypoxémie réfractaire : embolie massive, insuffisance droite aiguë, FOP, shunt intra-pulmonaire ; FOP ou CIA diagnostiqués par le flux couleur à travers le septum interauriculaire ; diagnostic de shunt droite-gauche par un test aux microbulles.

Le test aux microbulles consiste à injecter rapidement par une veine antécubitale ou une voie centrale 10 ml NaCl 0.9% dans lesquels on a préalablement réalisé une cavitation de l’air par passage alternatif sous pression entre deux seringues de 10 ml réunies par un robinet 3-voies. Après quelques secondes de PEEP à 20 cm H2O sur le respirateur, on injecte le NaCl avec les microbulles en suspension et on déconnecte immédiatement le patient du circuit respiratoire. Cette double manoeuvre permet d’augmenter la pression dans l’OD en élevant la postcharge droite puis de diminuer brusquement le retour veineux pulmonaire à l’OG en effondrant la pression intrathoracique (équivalant à une manoeuvre de Mueller). Le passage dans l’OG est immédiat en cas de PFO, retardé de 3-5 cycles cardiaques en cas de shunt intrapulmonaire. L’image échocardiographie doit visualiser l’OD (contrôle de l’arrivée des microbulles), l’OG (passage de > 10 microbulles) et si possible la CCVG ou l’aorte ascendante pour contrôler le passage droite – gauche ; ceci peut se réaliser en position mi-oesophagienne à 0-20° (vue 5-cavités) ou à 90-100° (vue bicave) (Figure 25.114).

Par rapport à la voie transthoracique, les indications propres à l’échocardiographie transoesophagienne sont :

  • Instabilité hémodynamique majeure chez un patient intubé
    • L’ETO est possible en continu pendant une réanimation, même en cours de massage cardiaque externe ;
  • Diagnostic de structures fines mal définissables à l’ETT
    • Lésions de la valve mitrale ;
    • Dissection aortique ;
    • Recherche d’endocardite ;
    • Thrombus intracardiaque ;
    • Valves prothétiques ;
  • Situations où l’échogénicité transthoracique est mauvaise
    • Obésité morbide ;
    • Emphysème pulmonaire ;
    • IPPV avec haute valeur de PEEP ;
    • Drains et pansements thoraciques.
  • Placement et contrôle de canules et cathéters
    • Contre-pulsion intra-aortique (exclusion d’IA et d’athérome mobile de l’aorte descendante) ;
    • Assistance ventriculaire.

En soins intensifs, l’ETO apporte de nouveaux diagnostics dans 35-67% des cas ; elle justifie des modifications thérapeutiques dans 36% des examens, et de nouvelles indications chirurgicales dans 14% des cas [57].

Il est courant d’opposer ETO et cathéter pulmonaire de Swan-Ganz, alors qu’il s’agit de deux modes d’approche complémentaires. La Swan-Ganz est un mode de monitorage continu, alors que l’ETO est un mode de diagnostic cardiologique. L’ETO est le moyen le plus performant et le plus rapide pour faire le diagnostic différentiel des hypotensions réfractaires et pour quantifier l’hypovolémie, alors que la mesure de la PVC et de la PAPO est essentielle pour régler le remplissage des malades en hypervolémie (surcharge liquidienne, stase gauche, valvulopathie mitrale). L’ETO évalue la fonction ventriculaire et diagnostique les cardiopathies, alors que la Swan-Ganz offre la possibilité d’afficher en continu le débit cardiaque et la SvO2, qui caractérisent l’adéquation de l’hémodynamique aux besoins de l’organisme. Il est donc assez normal que les diagnostics posés par chacune des méthodes puissent différer dans la moitié des cas.

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