Cardiogramme
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Impact clinique

Au CHUV, sur une série de 12’986 examens ETO réalisés en 18 ans (1991-2008), l’impact clinique de l’échocardiographie transoesophagienne périopératoire se répartit de la manière suivante :

  • Monitorage simple 43%
  • Enseignement 38%
  • Corrections de la volémie 23%
  • Décisions thérapeutiques pharmacologiques/médicales 22%
  • Décisions thérapeutiques chirurgicales 7%
  • Décisions thérapeutiques post CEC (retour en pompe) 3%

Le total dépasse 100% parce que ces rubriques se recoupent partiellement, si bien que plusieurs d’entre elles peuvent apparaître chez le même patient. Ces données sont superposables à celles d’une série américaine de 12’566 examens réalisés lors de PAC, où l’ETO a modifié la stratégie chirurgicale dans 7% des cas avant la CEC et dans 2.2% après celle-ci [37]. Avec l’expérience acquise par les anesthésistes, les chirurgiens se réfèrent de plus en plus fréquemment à l’évaluation échocardiographique peropératoire pour une série de décisions majeures : chirurgie valvulaire supplémentaire, stratégie pour la chirurgie de l’aorte, étendue de la revascularisation ou de la résection myocardique, etc. La classification des informations obtenues par l’ETO pratiquée avant la CEC donne une valeur d’impact très voisine [146] :

  • Apport essentiel (modification majeure des plans chirurgicaux impossibles à prévoir sans lesinformations fournies avant la CEC par l’ETO) :
    • Pontages aorto-coronariens (PAC): 7%
    • Chirurgie valvulaire: 12%
  • Apport diagnostic important (modifications chirurgicales ou pharmacothérapiques possibles avec d’autres techniques):
    • PAC: 15%
    • Valves: 13%

Dans les cas où l’ETO a été spécifiquement demandée par l’opérateur, l’apport modifiant les plans thérapeutiques chirurgicaux s’élève à 50% des cas. Ces chiffres démontrent bien la nécessité de réaliser un examen complet chez chaque malade avant la CEC. Avec l'expérience acquise par les anesthésistes, les chirurgiens se réfèrent de plus en plus fréquemment à l'évaluation échocardiographique peropératoire pour une série de décisions majeures: faisabilité de valvuloplastie, chirurgie valvulaire supplémentaire, stratégie pour la chirurgie de l'aorte, étendue de la revascularisation ou de la résection myocardique, etc.

L’impact de l’ETO est plus marqué dans les cas complexes ; lors de pontages aorto-coronariens à haut risque, par exemple, le taux de modifications chirurgicales est de 33% [132], et celui de décisions pour la prise en charge hémodynamique de 51% [28]. Dans les cas à risque élevé, le taux de modifications thérapeutiques liées à l’ETO est plus élevé dans la chirurgie coronarienne (20%) que dans la chirurgie valvulaire (11%), contrairement à de que l’on peut penser [96]. Dans le cadre des cardiopathies congénitales, les découvertes de l’ETO modifient la stratégie opératoire dans 3 à 7% des cas et justifient un retour en CEC pour correction complémentaire dans 4 à 7% des interventions [15]. Toutes ces données ont leur importance pour évaluer la rentabilité économique de l’investissement considérable que représente l’échocardiographie pour un département d’anesthésiologie.

Si l’on examine le rapport coût/bénéfice de l’ETO en salle d’opération et aux soins intensifs, on peut formuler les remarques suivantes.

  • L’optimalisation de l’évaluation cardiaque et du monitorage, qui débouchent sur un taux de sanctions thérapeutiques immédiates de 15 - 20 %, en font une aide indispensable en chirurgie cardiaque; l’impact chirurgical est le plus marqué pour la plastie valvulaire, la chirurgie congénitale et la chirurgie de résection myocardique, ou dans les situations à haut risque à cause d’une dysfonction ventriculaire droite et/ou gauche.
  • Dans les situations où l’apport de l’ETO est faible (pontage aorto-coronarien simple, bonne fonction ventriculaire, monitorage de l’ischémie), on ne peut pas prouver que l’examen soit économiquement rentable, mais il garde sa valeur d’enseignement.
  • En anesthésie non-cardiaque, hormis les cas de cardiopathies dynamiques (obstruction dynamique sous-aortique, cardiopathie congénitale, dysfonction biventriculaire sévère), il existe peu d’indications : position assise en neurochirurgie, transplantation pulmonaire, par exemple. En-dehors de ces cas, le taux de décisions thérapeutiques immédiates est probablement trop faible pour justifier à lui seul un pareil investissement.
  • La qualité des résultats chirurgicaux affecte directement l’impact de l’ETO, qui se révèle plus utile pour la découverte de lésions résiduelles dans les institutions où le taux de corrections insatisfaisantes et de problèmes techniques est élevé.
  • Dans les hypotensions aiguës inexpliquées au déchocage, aux soins intensifs ou au bloc opératoire, l’ETO est un examen irremplaçable dans sa rapidité, sa mobilité et son incidence diagnostique et/ou thérapeutique, qui est de 20 à 25% [16].

Quelques auteurs ont fait des calculs de rentabilité économique très simples en se basant d’une part sur le coût du matériel et de son amortissement, et d’autre part sur la somme économisée par l’ETO dans les cas où il a permis une modification thérapeutique évitant une réopération ultérieure ; le tout est rapporté au nombre de cas qui ont subi l’examen pendant la période investiguée. Il en ressort que l’ETO est financièrement justifié en chirurgie cardiaque dans les institutions qui pratiquent plus de 500 cas par an. Son impact thérapeutique représente alors une économie allant de $ 150.00 par cas pour les pontages aorto-coronariens jusqu’à $ 600.00 par cas pour les congénitaux [8,101]. Le même calcul fait à Lausanne et à Zürich sur 865 cas de chirurgie cardiaque pédiatrique nous a permis d’estimer l’économie à CHF 1’200.- par cas [14]. La priorité accordée de nos jours aux aspects strictement économiques ne doit cependant pas masquer d’autres données tout aussi importantes. Les découvertes fortuites (3-7% des cas) ne peuvent être faites que si l’examen est réalisé de routine ; de plus, la prise en charge hémodynamique des patients est plus adéquate avec l’ETO, diminuant potentiellement la morbidité postopératoire ; enfin, la qualité de l’examen est fonction directe de l’expérience du clinicien, donc du nombre total d’examens réalisés.

L’ETO a également un impact capital sur les concepts hémodynamiques du clinicien: c’est une nouvelle fenêtre ouverte sur l’exploration fonctionnelle du coeur, par laquelle on a accès à la vision directe des cavités cardiaques en mouvement, au calcul des volumes et des flux, à l’appréciation directe du retentissement de pathologies aussi différentes que les valvulopathies, l’ischémie, la cardiomyopathie obstructive ou la tamponnade. Il devient possible d’apprécier directement la précharge ou les fonctions systolique et diastolique de chaque ventricule. Loin d’être en concurrence avec le cathéter pulmonaire, cette technique offre d’autres possibilités d’analyse qui peuvent se combiner avec les données invasives et donner accès à des notions habituellement réservées au laboratoire: boucles pression/volume, élastance, stress de paroi, postcharge, puissance éjectionnelle, etc. C’est en intégrant ces deux méthodes et non en les opposant, que l’on tire le maximum d’enseignements sur l’hémodynamique du malade, car on intègre ainsi la fonction cardiaque (systolique et diastolique), l’état périphérique (pression, résistances) et le volume circulant.

 

Impact de l’ETO
Modifications de stratégie avant la CEC 7%
Correction supplémentaire après CEC 3%
Décisions médicales/pharmacologiques 15%
Correction de volémie 20%
Impact sur l’enseignement 30%

 

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