Cardiogramme
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Hypertension pulmonaire

Une hypertension pulmonaire aiguë (embolie pulmonaire) provoque une dilatation du VD, alors qu’une hypertension pulmonaire chronique induit une hypertrophie du VD (épaisseur de paroi > 5 mm, accentuation des trabéculations) accompagnée d’une dilatation plus ou moins importante. Les complications associées à l’hypertension pulmonaire sont davantage liées au degré de défaillance du VD qu’à la valeur de la pression pulmonaire elle-même [50].

En présence d’une insuffisance tricuspidienne, il est possible de calculer la pression pulmonaire systolique en utilisant l’équation simplifiée de Bernoulli qui permet de calculer le gradient de pression entre deux cavités (∆P) par la mesure de la vélocité maximale du flux (Vmax) entre ces cavités (Figure 25.78) : ∆P = 4 · (V2max)2 – (V1max)2, où V1 est la vélocité du sang en amont de l’orifice et V2 la vélocité en aval. Comme V1 est négligeable dans le cas de la tricuspide, on simplifie l’équation :

∆P = 4 · (Vmax)2

La valeur mesurée est la différence de pression qui règne entre le VD et l’OD en systole; en additionnant à cette valeur celle de la pression veineuse centrale (POD), on obtient la pression systolique du ventricule droit, qui est la même que la pression systolique pulmonaire s’il n’y pas de lésion sur la chambre de chasse ou la valve pulmonaire, ni de communication interventriculaire :

PAPsyst = 4 · (VmaxIT)2 + POD

En présence d’une insuffisance pulmonaire, on peut calculer la pression pulmonaire diastolique par le biais de la vélocité (V) de cette insuffisance (IP) en télédiastole (td) : PAPdiast = 4 (VtdIP)2 + POD. La PAP moyenne est équivalente à la même mesure, mais avec la Vmax de l’IP :

PAPm = 4 (VmaxIP)2

Etant le rapport entre le gradient de pression et le débit transpulmonaires, la résistance artérielle pulmonaire (RAP) peut se calculer de manière non-invasive par le rapport entre la Vmax de l’IT (VmaxIT) et l’intégrale des vélocités mesurée dans la chambre de chasse du VD par voie transgastrique (ITVCCVD). En cas d’HTAP, ce rapport est > 0.2 [1]. L’équation peut s’écrire :

RAP (unités Wood) = 10 · VmaxIT / ITVCCVD

L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est caractérisée par plusieurs aspects typiques de l’image 2D et des flux Doppler [109] :

  • Dilatation de l’OD et bombement du septum interauriculaire dans l’OG (souvent le premier signe lors du déclenchement d’une ICD aiguë)  ;
  • Dilatation et/ou hypertrophie du VD ; l’épaisseur de la paroi libre est > 6 mm (mode TM, vue admission-chasse 60° ou admission TG 120°) ; l’apex du VD constitue celui du cœur  ;
  • Aplatissement du septum interventriculaire (le VG en court axe a une forme en « D ») ; bombement dans la gauche en diastole en cas de surcharge de volume et en systole en cas de surcharge de pression ; en cas d’insuffisance aiguë du VD : bombement permanent du septum interventriculaire dans le VG  ;
  • Dyskinésie septale (mouvement paradoxal) : en cas de surcharge de volume, le septum basculé dans le VG en diastole reprend sa position convexe dans le VD en systole. En cas de surcharge de pression, la durée d’éjection du VD étant allongée à cause de la hausse de postcharge, la systole droite se prolonge pendant le début de la relaxation du VG et fait basculer le septum interventriculaire dans le VG;
  • Vmax de l’insuffisance tricuspidienne > 2.5 m/s (dépend de la fonction systolique du VD) ;
  • Flux tricuspidien : diminution de E (E/A < 1), prolongation du TDE ;
  • Pente d’accélération du flux de l’AP plus importante ; durée d’accélération < 100 ms en cas d’HTAP modérée et ≤ 70 ms en cas d’HTAP sévère (normal : > 120 ms, ou > 35% du temps éjectionnel) (voir Figure 25.53) ; le rapport entre la durée d’accélération et celle du flux pulmonaire est < 0.25 lorsque la PAPm est > 40 mmHg [63] ;
  • Dicrotisme du flux systolique à travers la valve pulmonaire (aspect en « M ») dû à une chute brusque du flux en cours de systole à cause de l'élévation des RAP (Figure 25.77F).

Lorsque les images des cavités droites sont de mauvaise qualité, on peut s’aider d’une injection de microbulles ; cette épreuve de contraste améliore la définition de l’endocarde et augmente la lisibilité du flux couleur.

 

Indices d'hypertension pulmonaire (HTAP)

Evaluation de la PAP systolique par la Vmax de l'IT: PAPs = 4 · (Vmax IT)2 + POD

Insuffisance tricuspidienne (> 2.5 m/s), peut manquer ou avoir une Vmax abaissée si dysfonction VD

Dilatation OD et VD

HVD si HTAP chronique


Indices de dysfonction du VD si HTAP aiguë
Bombement du septum interauriculaire dans l'OG

Aplatissement / bombement du septum interventriculaire dans le VG

- mouvement systolique paradoxal (dyskinésie septale)

- bombement diastolique si surcharge de volume

- bombement systolo-diastolique si surcharge de pression

Flux AP: durée d'accélération < 100 msec (< 30% durée d'éjection)

La suite...