Cardiogramme
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Formation des intensivistes

La valeur d’une technique d’examen est définie par la compétence de celui qui l’utilise. Bien que l’échocardiographie soit très séduisante, l’interprétation des images en est complexe et parfois difficile. Or une interprétation erronée des données peut avoir des conséquences pires qu’une absence d’examen. Une formation adéquate est essentielle pour comprendre les données, gérer les multiples calculs hémodynamiques et saisir les limites de la méthode. Une formation accélérée en une dizaine d'heures permettant simplement d’évaluer la fonction ventriculaire, la volémie et certains diagnostics d’urgence comme la tamponnade (FEEL : Focused Echo Evaluation for Life support, FEER : Focused Echocardiographic Examination in Resuscitation, FATE : Focused Assessment with Transthoracic Echocardiography) présente un risque évident de diagnostics manqués, d’interpétation inadéquate et de surinterprétation d'images dans les limites de la norme. Il est certain qu’un médecin formé au seul examen fonctionnel ignorera toute une série de pathologies cardiologiques plus difficiles à reconnaître qui lui seraient évidentes s’il avait eu une formation satisfaisante ; or ces diagnostics peuvent modifier du tout au tout l’interprétation de l’évaluation fonctionnelle limitée. A long terme, cette attitude met en danger la crédibilité de la technique et celle des intensivistes qui en font un usage dépréciatif. Seule une formation adéquate, cautionnée par un examen, garantit une utilisation rigoureuse et efficace de l’échocardiographie en soins intensifs [116].

Une formation adéquate implique un enseignement théorique (environ 50 heures), une pratique clinique (250 examens supervisés et contrôlés par un aîné, dont 125 au moins consignés dans un logbook personnel) et la réussite d’un examen conférant une accréditation officielle (DU en France, diplôme de l’EACTA en Europe ou de la SCA en Amérique du Nord) [116]. Le maintien des compétences est garanti par une formation continue et par une pratique d’au moins 50-100 examens par an [42,42a]. Le but de cette formation est d’offrir aux malades une prestation optimale 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, effectuée par un échocardiographeur qui a une bonne connaissance des conditions physiopathologiques particulières de la médecine intensive et de la réanimation, et qui est rompu aux problèmes de volémie, de fonction ventriculaire, d’interaction cardio-ventilatoire et de chirurgie cardiaque. Il doit être capable de pratiquer un examen échocardiographique complet et d’en tirer des conséquences thérapeutiques immédiates. Dans le doute, il peut en référer à un aîné ou à un cardiologue entraîné à l’ETO. De fait, dans la plupart des institutions, ce sont les anesthésistes en charge de la chirurgie cardiaque qui ont le plus d’expérience en échocardiographie trans-oesophagienne. Un des éléments caractéristiques de la situation des soins intensifs est de devoir répéter l’examen ETO à plusieurs reprises pour suivre l’évolution du malade.

 

Examen rapide avec un appareil portable

La miniaturisation des appareils et l'amélioration des images ont permis de lancer sur le marché deux nouveaux types de machines d'échocariographie.

  • Appareil portable de la taille d'un ordinateur 17 pouces comprenant toutes les fonctions courantes (imagerie 2D, Doppler spectral et couleur, mode TM) ainsi que des sondes transthoracique et transoesophagienne.
  • Appareil "de poche" aux fonctions limitées: imagerie 2D à secteur fixe (< 75°), Doppler couleur à échelle unique, mesures restreintes à des distances et des surfaces; la seule sonde fournie est transthoracique (1.7-3.8 MHz).

Alors que les premiers permettent un examen complet, les seconds n'autorisent qu'une évaluation partielle de la silhouette cardiaque, de la fonction ventriculaire et de la morphologie valvulaire ou péricardique. Leur avantage est leur bas coût, leur simplicité et leur rapidité. Lorsqu'ils sont manipulés par des cardiologues formée en écho, ils ont un impact clinique significatif et une bonne corrélation avec l'examen complet au moyen d'une machine sophistiquée [4a,138a].

  • Correction du diagnostic clinique dans 16% des cas, apport diagnostic supplémentaire significatif dans 10% des cas;
  • En comparaison avec un examen complet, la corrélation est excellente pour l'évaluation du péricarde et de la fonction du VG (r = 0.9), bonne pour l'évaluation du VD (r = 0.85), et satisfaisante pour celle des valves (r = 0.6-0.8).

Mais ce que réussissent des cardiologues entraînés chez des malades de médecine interne n'est pas extrapolable à ce que peuvent espérer faire des intensivistes rapidement formés chez des patients immobiles, dyspnéiques, instables, souvent intubés et parfois bardés de drains et de pansements. Ces appareils "de poche" doivent être considérés comme un simple complément de l'examen clinique ("super-stéthoscope") mais non comme le remplacement d'un examen échocardiographique complet. Ils ont des applications ciblées [136a].

  • Complément de l'examen clinique en cas de suspicion de cardiopathie;
  • Consultation de cardiologie;
  • Triage au déchocage ou en extra-hospitalier;
  • Dépistage scolaire;
  • Enseignement.

Leur utilisation réclame une formation adéquate, au même titre que n'importe quelle technologie diagnostique. Pour les intensivistes qui n'auraient pas d'accréditation en ETO et/ou en ETT, il est capital d'acquérir les mêmes connaissances théoriques et une pratique clinique étendue sous supervision cardiologique [114a,136a]. Cette formation tend maintenant à faire partie du cursus de médecine intensive.

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