Cardiogramme
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Fonction ventriculaire segmentaire

Contractilité segmentaire

La cinétique de chaque segment du ventricule gauche est une visualisation en temps réel de la performance systolique des trois territoires coronariens, donc un reflet de l’adéquation de leur perfusion. La contraction est caractérisée par deux mouvements : un épaississement et un raccourcissement. Les deux éléments doivent être présents pour que la contraction puisse être qualifiée de normale. En systole, le myocarde s’épaissit de 35 à 45% ; le raccourcissement radiaire est de 25-45%. La paroi du VG est divisée en quatre régions: antérieure, latérale, postérieure et septale (voir Figure 25.49 et Figure 25.50):

  • En vue 4-cavités rétrocardiaque à 0°, parois septale et latérale ;
  • En vue 2-cavités rétrocardiaque à 90°, parois antérieure et inférieure ;
  • En vue long-axe rétrocardiaque à 120°; paroi antéro-septale et postérieure;
  • En vue transgastrique court-axe à 0°, parois septale, postérieure, latérale et antérieure ; cette incidence visualise les trois territoires coronariens dans leurs segments médio-ventriculaires, mais les deux tiers du VG échappent à cette vue qui ne met en évidence que 17% des altérations de la cinétique segmentaire (ACS) [128] ;
  • Ces quatre régions sont à leur tour divisés en 17 segments (Figure 25.49) [20] ;
    L’apex anatomique est visible en 2 cavités à 90° et en long-axe à 120° ; c’est la région la plus difficile à visualiser correctement en ETO ; elle présente un degré d’épaississement supérieur au reste du VG ;

La recherche d’ACS commande obligatoirement de balayer la totalité des différents territoires coronariens et d’y observer le degré de raccourcissement radiaire et d’épaississement de paroi. Il se peut que certains segments aient un déplacement vers le centre dù à la contraction des zones adjacentes, d’où l’importance d’en observer simultanément le degré d’épaississement, et de visualiser chaque région dans plusieurs plans. Les vues tronquées ou tangentielles induisent en erreur ; il est de la plus haute importance de respecter strictement les plans de coupe standards. Les ACS sont classées en cinq catégories :

  • 1 - normokinésie ; la paroi du VG s’épaissit de 35-45% en systole.
  • 2 - hypokinésie légère ; épaississement de 10-30% ; correspond à une diminution de 50% du flux coronaire.
  • 3 - hypokinésie sévère ; épaississement de ≤ 10% ; correspond à un infarcissement de 20% de l’épaisseur de paroi.
  • 4 - akinésie ; absence d’épaississement, paroi inerte ; diminution du flux coronaire à 5-10% de la norme, infarcissement de > 35% de l’épaisseur de paroi. Si l’aspect structurel de la paroi immobile paraît normal, il se peut que le myocarde puisse récupérer après une revascularisation (hibernation) ; une zone infarcie cicatricielle apparaît amincie et très échogène (tissu fibreux). Une reprise de la contraction sous perfusion de dobutamine (5-10 mcg/kg/min) est caractéristique d’une zone récupérable, alors qu’une zone infarcie ne réagit pas. La zone immobile peut apparaître plus importante que celle qui est réellement ischémiée à cause de la traction effectuée sur le voisinage par la région akinétique (tethering effect).
  • 5 - dyskinésie ; le segment s’expand en systole au lieu de se contracter (mouvement paradoxal) ; l’anévrysme en un cas particulier.

L’addition des points (1 à 5) divisée par le nombre de segments observés permet de construire un score d’ischémie utile pour quantifier les ACS. Il faut un minimum de deux quadrants fonctionnels, même hypokinétiques, pour assurer la survie du patient. L’observation des ACS est compliquée du fait que la contraction du VG est physiologiquement hétérogène :

  • Les quadrants antérieur et latéral ont davantage de course radiaire (35-40%) que les quadrants postérieur (25%) et septal (< 20%) ; ils sont les plus importants pour la performance ventriculaire ;
  • Ayant une course radiaire de moindre amplitude, la paroi postérieure peut paraître légèrement hypokinétique alors que sa contraction est physiologique ;
  • La partie sous-endocardique a davantage de déplacement radiaire que la partie sous-épicardique ;
  • Le mouvement de torsion systolique est plus marqué à l’apex qu’à la base ;
  • La contraction des segments basaux propulse davantage de volume que celle des segments apicaux.

Quelques vidéos illustrent les ACS d'origine ischémique: akinésie antéro-apicale   , akinésie antérieure , akinésie latérale , IM sur akinésie antérieure . Les ACS peuvent également apparaître suite à des causes non-ischémiques :

  • Hétérogénéité accentuée de la contraction ventriculaire, hypokinésie relative normale de la paroi postéro-basale ;
  • Mouvements de translation et de rotation du coeur ;
  • Bloc de branche ou ou électro-entraînement par un pace-maker ;
  • Extrasystolie ventriculaire ;
  • Asynchronisme de contraction dù à une dilatation ventriculaire ;
  • Traction effectuée sur le voisinage par la région akinétique ;
  • Dyskinésie du septum interventriculaire lors de l’ouverture du péricarde (modification de l’interdépendance ventriculaire) ;
  • Aplatissement du septum interventriculaire en cas de surcharge ventriculaire droite systolique (hypertension pulmonaire) ou diastolique (surcharge de volume) ; ce phénomène mime une hypokinésie septale ;
  • Dyskinésie septale (mouvement paradoxal) en cas de surcharge de pression droite, due à la désynchronisation de la contraction systolique du VD et du VG;
  • Immobilisation basale par une prothèse mitrale ;
  • Augmentation brusque de postcharge ou baisse soudaine de précharge ;
  • Sensibilité abaissée lorsque la fonction ventriculaire est mauvaise ;
  • Image oblique et coupe tronquée de la paroi.

Dans ces situations, l’observation du degré d’épaississement systolique de la paroi est un critère plus fiable que son déplacement.

Le septum interventriculaire peut présenter un mouvement paradoxal sous forme d’une bascule droite-gauche au cours de la systole. Plusieurs origines sont possibles.

  • Bloc de branche : la désynchronisation fait que le septum ne se contracte pas simultanément avec le reste du ventricule ; il bascule entre la droite et la gauche en fonction de la pression intraventriculaire gauche et de sa propre contraction, qui est tardive.
  • Pace-maker : la stimulation du septum est précoce, et sa relaxation a lieu avant la fin de la contraction du reste du VG.
  • Péricardotomie : n’étant plus contenu par le péricarde, les ventricules peuvent se dilater ; le septum bascule dans le VD dont la pression baisse.
  • Hypertension pulmonaire : comme le pic de pression du VD est plus retardé que normalement par rapport à celui du VG à cause de la postcharge élevée, le septum est d’abord repoussé vers la droite lorsque la pression intraventriculaire gauche est maximale, puis vers la gauche lorsque la pression intraventriculaire droite maximale droite est atteinte.
  • Surcharge de volume : la dilatation diastolique du VD repousse le septum vers la gauche ; ce dernier reprend sa position en systole.
  • Péricardite constrictive ou tamponnade : en respiration spontanée, le septum a un mouvement oscillant synchrone avec la fréquence respiratoire, puisqu’il suit les variations de remplissage des deux ventricules en fonction de la pression intrathoracique (voir Chapitre 16).

De nouvelles modalités échocardiographiques peuvent faciliter le diagnostic d’ischémie myocardique. La colorisation des déplacements de l’endocarde (ColorKinesis) permet de mieux apprécier le degré de déplacement radiaire de la paroi (voir Figure 25.15) . La déformation (strain), la vitesse de déformation (strain rate) et le Speckle-tracking permettent d’affiner la visualisation et la quantification des mouvements segmentaires (voir Figure 25.17) . Ils mettent bien en évidence le retard de contraction systolique (tardokinésie) et la contraction post-systolique accompagnée d’un retard de relaxation typiques de l’ischémie aiguë [155]. Ces techniques sont toutefois difficiles à réaliser en temps réel en salle d’opération. La reconstruction tridimensionnelle des segments du VG est une application récente de la technologie 3D qui facilite l'évaluation des zones ischémiques (voir Figure 25.8C) . Une autre voie possible est l’échocardiographie de contraste. La sonication ultrasonique permet de produire des microbulles de gaz dans des solutés stables comme les perfluorocarbones. Ces microbulles circulent librement dans le lit capillaire et font écho aux ultrasons ; le territoire perfusé apparaît en contraste renforcé sur l’écran. Cette technique permet de visualiser le flux coronaire intramyocardique, de contrôler l’adéquation de la cardioplégie et d’évaluer la perméabilité des greffons. D’importantes difficultés techniques en limitent la portée en peropératoire.

Des informations complémentaires à l’examen ETO en cas d’ischémie myocardique sont mentionnées au Chapitre 27, Ischémie myocardique.

 

Evaluation de l’ischémie myocardique
L’altération de la cinétique segmentaire (ACS) est définie par 2 éléments :
- Diminution de l’épaississement myocardique (normal 25-40% selon les segments)
- Diminution du raccourcissement radiaire (normal 25-40%)
Gradation :
1- normokinésie, 2 - hypokinésie légère, 3 - hypokinésie sévère, 4 - akinésie, 5 - dyskinésie
Les ACS sont recherchées systématiquement dans les 4 quadrants au niveau basal, médio-ventriculaire et apical (vues 4-cavités. 2-cavités, long-axe mi-œsophage et court-axe transgastrique)
Note : les différents quadrants n’ont normalement pas le même degré de contraction

 

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