Cardiogramme
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Fonction ventriculaire droite

Le VD, qui sert de régulateur d'entrée au circuit pulmonaire, est constitué d’une chambre d’admission basée sur l’anneau tricuspidien, d’un corps central trabéculé enroulé en forme de croissant autour du VG, et d’un cône de chasse (infundibulum) grossièrement cylindrique connecté à l’AP (Figure 25.74). Sa forme générale est celle d’un tétrahèdre. La paroi ventriculaire droite est fine (< 5 mm) et très distensible. Une forte bande musculaire pariétale (crista supraventricularis) divise le VD en deux zones : 1) la chambre d’admission, le corps et l'apex du VD, fortement trabéculés, et 2) la chambre de chasse du VD, de surface lisse. Une travée musculaire de développement variable traverse la cavité ventriculaire entre le septum et la paroi libre (bande modératrice). La paroi du VD est constituée de 2 couches musculaires: une couche sous-épicardique de fibres circulaires et une couche sous-endocardique de fibres longitudinales [53a]. Les premières assurent le maintien et le rétrécissement de la paroi libre du VD, les deuxièmes sont essentielles à la propulsion péristaltique du sang depuis la chambre d'admission vers l'artère pulmonaire; contrairement à celles du VG, elles ont une fonction prédominante dans la contraction du VD (voir Chapitre 5 Contraction du VD et Fonction ventriculaire droite). La couche externe de fibres circulaires est en continuation avec la musculature du VG; cet échange est particulièrement important à la base et à l'apex, deux endroits où la contraction du VG contribue significativement au raccourcissement circulaire du VD. De ce fait, le raccourcissement circulaire de ces deux zones en systole n'est pas un critère fiable de la fonction droite, qui doit se mesurer au mouvement et à l'épaississement de la paroi libre du VD.

Dans tous les plans de coupe, sa surface est normalement plus petite que celle du VG par un facteur de 0.6 ; en 4-cavités, une taille identique des deux ventricules signe déjà une dilatation du VD ; une taille du VD supérieure à celle du VG correspond à une dilatation sévère. La masse du VD est 1/6ème de celle du VG et son épaisseur de paroi de 3-5 mm. Le volume télédiastolique du VD est plus grand que celui du VG (50-100 mL/m2 versus 40-80 ml/m2) ; comme le débit systolique des deux ventricules est identique, la FE du VD est normalement inférieure à celle du VG : 0.4-0.6 versus 0.55-0.7 [72,73]. La contraction du VD s’effectue selon trois mécanismes [51] :

  • Contraction longitudinale base-apex-CCVD séquentielle en un mouvement péristaltique autour du VG ; c’est l’élément principal ;
  • Raccourcissement vers l’intérieur de la paroi libre ; le raccourcissement en court-axe peut être faible ;
  • Contribution importante (40%) du VG par l’épaississement du septum interventricuaire et par traction sur la paroi libre à la jonction VG-VD.

La contraction est plus précoce dans la chambre d’admission et se termine dans la chambre de chasse 25-50 msec plus tard. La phase de contraction isovolumétrique est brève, parce que la pression du VD atteint rapidement la valeur de la PAP. La phase de relaxation isovolumétrique est également très courte. L’augmentation de pression est donc plus progressive et le pic de pression plus tardif que dans le VG. La réduction de taille de la cavité droite lors de la systole se fait essentiellement par la descente du plancher tricuspidien vers l’apex. Ce raccourcissement systolique base-pointe est plus important que le raccourcissement en petit axe, qui peut être très modeste même dans les conditions physiologiques, et qui dépend davantage de la contraction des fibres septales du VG que de celles de la paroi libre du VD. Une partie des fibres circulaires de la base et de l'apex est un prolongement des fibres circulaires gauches et appartient en réalité au VG. Le VG contribue pour 30 à 40% à la pression systolique et au volume éjecté par le VD. L’infundibulum est plus richement doté en récepteurs β que le corps du VD et sa réponse inotrope aux catécholamines est plus importante. Une obstruction dynamique de la chambre de chasse droite (effet CMO avec gradient > 20 mmHg) survient dans 1-4% des cas d’instabilité hémodynamique accompagnée d’hypovolémie et de stimulation catécholaminergique [33].

La morphologie complexe du VD empêche de le réduire à une formule géométrique simple et sa forte trabéculation rend les mesures difficiles. Anatomiquement, le VD se distingue par plusieurs caractéristiques (Figure 25.74) :

  • Insertion septale de la valve tricuspide plus apicale de 10 mm par rapport à celle de la mitrale ;
  • Présence de 3 muscles papillaires, dont un est inséré sur le septum 
  • Forte trabéculation et présence d’une bande modératrice musculaire qui traverse la cavité du septum à la paroi libre ;
  • Chambre de chasse entièrement musculaire, qui représente 25% du volume ventriculaire.

L’examen du VD requiert plusieurs vues (Figure 25.75). Les vues transgastriques s'obtiennent en pivotant la sonde dans le sens horaire à partir de la vue court-axe du VG (0°), en plaçant le VD au centre de l'écran, et en augmentant progressivement l'angle de coupe de 0° à 140°.

  • Vue 4-cavités mi-oesophage (MO) 0° (sonde pivotée en sens horaire): partie inférieure (position basse) ou antérieure (position haute) de la paroi libre, dimension maximale du court axe ; surface VD = 0.6 surface VG;
  • Vue chambre d’admission – chambre de chasse MO 60° : partie inférieure (à la gauche de l’écran) et antérieure de la paroi libre, chambre de chasse et valve pulmonaire (à la droite de l’écran) ;
  • Vue court axe VG transgastrique (TG) 0° : paroi inférieure, latérale et antérieure (Figure 25.74) ; rotation horaire de la sonde : veine cave inférieure rétro-hépatique et veines sus-hépatiques ;
  • Vue TG 30-60°: court-axe de la valve tricuspide (feuillet postérieur à gauche en-haut de l'écran, feuillet septal à droite et feuillet antérieur en bas);
  • Vue TG de la chambre d’admission TG 120° : paroi inférieure et antérieure, apex ;
  • Vue TG profond 40° et/ou chambre de chasse 140° : chambre de chasse, valve pulmonaire, apex ;
  • Vue court axe aorte ascendante 0° : tronc de l’artère pulmonaire et AP droite ;
  • Vue court axe crosse aortique 100° : tronc de l’artère pulmonaire (difficile à obtenir);
  • Flux éjectionnel dans l'AP: court-axe de l'aorte ascendante 0°, court-axe de la crosse aortique 90°, chambre de chasse TG 40-60° ou 120-140° (Figure 25.53);
  • Flux de remplissage du VD: flux tricuspidien en vue 4-cavités 0-20° ou admission-chasse 60° (ou vue intermédiaire), flux VCI en vue bicave profonde 100°, flux veine sus-hépatique en vue TG 90° avec rotation horaire de la sonde (Figure 25.54).

Le septum interventriculaire est normalement convexe dans le VD. Il devient rectiligne (VG en forme de « D » en vue TG 0°) ou concave dans deux circonstances : 1) lors de surcharge de volume à droite, il est concave en diastole, et 2) lors de surcharge de pression à droite, il est concave en systole. En cas de défaillance droite sur excès de postcharge (embolie pulmonaire, par exemple), il est bombé aux deux temps dans le VG (Figure 25.76).

La valeur maximale du court axe en 4-cavités (Dtd = 2.0 - 3.8 cm, Dts = 1.3 - 2.7 cm) donne la meilleure corrélation avec le volume du VD (Tableau 25.3) [72,73]. La Vmax du flux tricuspidien (< 0.6 m/s) augmente de 15% en inspirium spontané. La Vmax du flux dans l’artère pulmonaire est de 0.6 Vmax aortique (0.4 – 0.9 m/s) ; en ventilation contrôlée, une ITV ≥ 15 cm correspond à un volume systolique normal. La silhouette du flux de l'AP est plus triangulaire que celle du flux aortique. La durée d'accélération est plus longue (> 120 msec, > 35% de la durée d'éjection). Comme les RAP sont physiologiquement très basses et l'AP très élastique, on voit une petite composante protodiastolique antérograde dans le flux de l'AP (Figure 25.53).

La suite...