Cardiogramme
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Examen des valves

Les 4 valves sont situées à la base du cœur, approximativement au même niveau mais dans des plans différents (Figure 25.42A). Elles sont maintenues par le squelette fibreux du cœur qui est constitué de plusieurs éléments :

  • L’anneau de la valve aortique ;
  • Le trigone antérieur (ou gauche) situé entre la valve mitrale, la valve aortique et la valve pulmonaire ;
  • Le trigone postérieur (ou droit) situé entre la valve mitrale, la valve aortique et la valve tricuspide ;
  • La partie fibreuse reliant les deux trigones (flèche noire, Figure 25.42A) ;
  • L’anneau mitral fibreux, qui devient virtuel dans sa partie postérieure (en regarde de P2) ; l’anneau mitral a la forme approximative d’une lettre « D » inversée ;
  • L’anneau tricuspidien, interrompu dans sa partie latérale;
  • La valve plumonaire ne possède pas d'anneau fibreux clairement individualisé.

 

Valve mitrale

Les plans qui sont orthogonaux par rapport à l’axe du corps (0° et 90°) ne le sont pas pour la valve mitrale, dont les plans orthogonaux sont à 60° (vue bi-commissurale n° 7) et à 120-140° (vue long-axe MO n° 3) (Figure 25.42B) [70]. La surface d’ouverture de la valve est de 4-6 cm2. L’anneau mitral a l’allure d’une lettre « D » inversée ; il existe donc 2 diamètres différents de la valve mitrale, bicommissural (60°) et antéro-postérieur (140°). L’anneau mitral est en forme de selle (paraboloïde hyperbolique) ; ses points les plus élevés sont antérieur (aorte) et postérieur (Figure 25.43). Cette forme s’accentue en systole (élévation 1 cm) lorsque l’anneau se rétrécit de 20%. En vue 4-cavités, on coupe l’anneau dans sa portion basse, le point de coaptation apparaît au niveau du plan de l’anneau, alors qu’en vue long-axe MO, on le coupe dans sa portion haute, et le point de coaptation est en dessous du plan de l’anneau. Ces notions sont importantes pour la définition du prolapsus mitral qui doit être déterminé en vue long-axe (120-140°). En se dilatant, l’anneau mitral s’arrondit et devient circulaire ; il perd sa forme en selle et s’aplatit. Le tiers postérieur de l’anneau fibreux est rudimentaire et peut facilement se dilater parce qu’il est essentiellement musculaire. La partie fixe de l’anneau se situe antérieurement, à la jonction mitro-aortique (trigone fibreux) ; en cas de restriction par un anneau prosthétique, c’est la partie postérieure qui est ramenée vers l’avant.

Le feuillet antérieur est large et long, alors que le feuillet postérieur est court et en forme de croissant de lune. L'insertion du feuillet antérieur représente le tiers de la circonférence de l'anneau, alors que celle du feuillet postérieur en représente les deux tiers. Le feuillet postérieur est divisé en 3 festons anatomiques distincts (P1 antérieur, P2 médian et P3 postérieur), parfois difficiles à distinguer à l'écho. La division du feuillet antérieur en 3 portions A1, A2 et A3 ne correspond pas à des entités anatomiques. L’épaisseur des feuillets est < 4 mm. La base du feuillet antérieur est fixée au tissu fibreux qui joint les deux trigones et se trouve en regard des cuspides non-coronaire et gauche de la valve aortique (Figure 25.42A). Le corps du feuillet antérieur sépare la chambre d’admission (en diastole) de la chambre de chasse (en systole). Les piliers sont situés à la verticale des commissures et envoient chacun aux deux moitiés de chaque feuillet un bouquet de cordages centré sur la commissure correspondante. En systole, la valve mitrale est étanche parce que la pression exercée par le sang contenu dans le VG appuie les deux feuillets l’un contre l’autre au niveau de leurs extrémités (zona rugosa) sur 20% de leur surface (4-8 mm). Ils sont maintenus dans le plan de la valve par la traction exercée par les 25 cordages et par la contraction des muscles papillaires et de la paroi ventriculaire :

  • Cordages de 1er ordre : fixés sur la bordure des feuillets ;
  • Cordages de 2ème ordre : fixés sur le corps de feuillets, face ventriculaire ;
  • Cordages de 3ème ordre : fixés à la base, essentiellement du feuillet postérieur ; une travée aberrante peut se fixer à la base du feuillet antérieur et traverser la CCVG ;
  • Longeur des cordages : 1.2-1.4 cm à la commissure antérieure, 1.4-1.7 cm à la commissure postérieure ;
  • Feuillet antérieur : 3 groupes de cordages venant de chaque pilier pour chaque côté de la ligne médiane ; deux cordages dominants (un de chaque pilier) se subdivisant en cordages plus fins pour s’insérer sur la face ventriculaire en retrait du bord libre ;
  • Feuillet postérieur : cordages en éventail depuis chaque pilier, insérés sur la face ventriculaire ;
  • Pilier antérieur : vascularisé par IVA et CX ;
  • Pilier postérieur : vascularisé par CD.

L’examen de la valve mitrale réclame d’adapter la profondeur d’examen puisque la valve se trouve seulement à 4 – 5 cm de l’oesophage. Il comprend une évaluation dans plusieurs plans [70].

  • Vue 4-cavités (0-20°) (Figure 25.21A) . Vue de A2 et P1 ou de A3 et P2 ; pilier antérieur ; en retirant la sonde de 0.5-1 cm (Figure 25.21D), on voit la commissure antérieure (limite de A1 et P1) qui est perpendiculaire au plan de coupe. En enfonçant la sonde (2-3 cm), on arrive à la commissure postérieure (A3 – P3), mais le plan de coupe lui est parallèle et ne permet pas de l’individualiser.
  • Vue bi-commissurale (60°) (Figure 25.27) . Axe orthogonal (verticale du « D ») et grand diamètre D’ (3-3.5 cm en protodiastole) ; vue de P1, A2 et P3 ; piliers antérieur et postérieur. En pivotant légèrement la sonde vers la droite (sens horaire), on visualise la base du feuillet antérieur ; en la pivotant légèrement dans le sens anti-horaire, on visualise les 3 festons postérieurs. La distance intertrigonale est équivalente à environ 0.8 fois la largeur du feuillet antérieur ; on peut l’estimer par la distance entre les deux commissures mesurée lorsque la rotation horaire de la sonde fait juste disparaître les festons du feuillet postérieur. La mesure est plus précise sur une reconstruction 3D (Figure 25.8A).
  • Vue 2-cavités (90°) (Figure 25.22) . Vue de A1 et P3 ; pilier postérieur.
  • Vue long-axe MO (120-140°) (Figure 25.23) . Axe orthogonal (horizontale du « D ») et diamètre D’’ (2.8-3.0 cm en protodiastole) ; vue de A2 et P2 ; utiliser cette vue pour mesurer la longueur du feuillet antérieur dans les plasties et pour la définition du recul du point de coaptation dans le prolapsus.
  • Vue TG basale (0°) (Figure 25.26) . Feuillet postérieur (le plus proche) et antérieur (le plus éloigné), mais vue inconstante ; on ne voit souvent que la partie distale des cordages et la zone commissurale des feuillets.
  • Vue TG 2-cavités (100°) (Figure 25.25) . Vue de A1 et P3, piliers postérieur (le plus proche) et antérieur (le plus éloigné), cordages; ces derniers apparaissent plus épais qu'en vues mi-oesophage car ils sont ici perpendiculaires à l'axe des ultrasons.

Lorsqu’il est visible dans le plan de coupe, l’AAG est en regard de la commissure antérieure (A1 et P1) ; lorsqu’elle apparaît, la valve aortique est en regard de la base du feuillet antérieur (A2). L’examen est complété par l’imagerie Doppler couleur et spectrale, ainsi que par les calculs hémodynamiques (voir Examen Doppler et Mesures hémodynamiques).

 

Valve aortique

La valve aortique fait partie de la racine de l’aorte, qui comprend (voir Figure 11.6) :

  • Anneau aortique fibreux en forme de couronne à 3 branches verticales remontant aux commissures des cuspides ;
  • Trois cuspides de forme semi-lunaire, définies par leur base implantée sur la paroi aortique (forme en « U »), leur corps et leur bord libre ; la base mesure 1.5 fois le bord libre ;
  • Trois sinus de Valsalva : renflements de la racine aortique en regarde des cuspides ; la CD part du sinus droit ; le tronc commun part du sinus gauche ;
  • Jonction sino-tubulaire entre les sinus de Valsalva et l’aorte ascendante, au niveau de laquelle sont situées les commissures de la valve.

La cuspide non-coronaire (NC) est la plus postérieure ; elle est située en regard du septum interauriculaire ; la cuspide coronaire droite (CD) est la plus antérieure ; la cuspide coronaire gauche (CG) surplombe la CCVG. Leur surface est légèrement asymétrique, la cuspide non-coronaire étant la plus grande : NC > CD > CG. La partie centrale des bords libres présente un renforcement fibreux (nodule d’Arantius) ; sur la face ventriculaire des cuspides, on peut trouver des dégénérescences fibreuses (excroissances de Lambl). La valve aortique surplombe la chambre de chasse gauche, dont les parois sont constituées par le feuillet antérieur de la valve mitrale, le septum interventriculaire et la paroi postérieure du VG.

L’examen de la valve aortique se fait dans plusieurs plans (Figure 25.44).

  • Vue court-axe MO basal (40°) . Vue des 3 cuspides et de leurs commissures ; la cuspide NC est située en regard du septum interauriculaire. Une petite surface triangulaire apparaît au centre en diastole en cas d’insuffisance modérée ou sévère ; départ du tronc commun dans le sinus de Valsalva CG.
  • Vue long-axe MO (120°) . Selon le degré d’enfoncement de la sonde, on voit la CCVG (sonde profonde) ou l’aorte ascendante (sonde retirée) ; vue des cuspides CD (antérieure, à côté de la CCVD) et NC (postérieure, à côté de l’OG), parfois cuspide CG au lieu de NC (postérieure, à côté de l’OG, avec départ du tronc commun) ; départ de la coronaire droite dans le sinus de Valsalva droit. Les mesures de diamètre de la racine aortique sont faites en systole, en ne prenant en compte que la plus grande valeur obtenue :
    • Diamètre de l’anneau aortique (18-25 mm) ;
    • Diamètre des sinus de Valsalva (21-35 mm) ;
    • Diamètre de la jonction sino-tubulaire (20-34 mm) ;
    • Distance anneau aortique – jonction sino-tubulaire (20-25 mm) ;
    • Diamètre de l’aorte ascendante au niveau de l’artère pulmonaire droite (22-35 mm) ; cette mesure est faite en diastole.
  • Vue long-axe TG (120°) . Vue des cuspides CD et CG ; alignement CCVG - valve aortique – aorte ascendante pour les mesures de flux Doppler.
  • Vue long-axe TG profond (0°). Vue des cuspides CD et CG ; alignement CCVG - valve aortique – aorte ascendante pour les mesures de flux Doppler. Ces deux vues TG 0° et 120°, parfois difficiles à obtenir, sont en général mutuellement exclusives ; on obtient l’une ou l’autre selon la position et le remodelage du VG.

La vue 5-cavités n’offre qu’une vue tronquée de la cuspide CG qui surplombe la CCVG. Les diamètres sont mesurés en systole.

 

Valve tricuspide

L’anneau tricuspidien (diamètre 28-35 mm, surface 7-9 cm2), fin et peu échogène, est interrompu dans sa partie postéro-latérale ; il est situé environ 1 cm plus apical que l’anneau mitral. Les 3 feuillets sont asymétriques : antérieur > postérieur > septal. Ils sont fins et arachnoïdes ; leurs commissures sont mal identifiables. La valve est reliée à 3 piliers, dont un situé sur le septum ; le pilier antérieur, le plus important, est situé à l’origine de la bande modératrice.

Plans d’examen de la valve tricuspide (Figures 25.45, 25.46 et 26.45) :

  • Vue 4-cavités MO (0-20°) . Vue du feuillet septal et du feuillet antérieur (position haute) ou postérieur (position basse) selon le degré d’enfoncement de la sonde ; pilier septal. Le feuillet septal est inséré environ 1 cm en dessous (direction apicale) du feuillet antérieur de la valve mitrale. Plus grand diamètre de l’anneau (28-35 mm en télésystole). Bon alignement du Doppler avec le jet d’insuffisance tricuspidienne, en général dirigée vers le septum interauriculaire.
  • Vue admission – chasse du VD (60°) . Vue du feuillet postérieur et du feuillet antérieur. Bon alignement du Doppler avec le jet d’insuffisance tricuspidienne.
  • Vue bicave (100-120°) modifiée par une légère rotation antihoraire de la sonde ; feuillets postérieur et antérieur.
  • Vue TG admission VD à 100°. Vue du feuillet postérieur et du feuillet antérieur ; piliers postérieur et antérieur ; excellente vue sur l’appareil sous-valvulaire.
  • Vue TG admission VD à 0-30° (court axe de la valve tricuspide) . Feuillet antérieur sur la gauche, feuillet septal sur la droite, feuillet postérieur le plus proximal ; cette vue est parfois irréalisable ; l’angle pour l’obtenir est très variable (voir Figure 26.45F).
  • A part la vue court-axe transgastrique, difficile à obtenir, la vue 4-cavités est la seule où l’on voit le feuillet septal (le plus petit des trois).

 

Valve pulmonaire

La valve pulmonaire est fine, peu échogène et très antérieure ; elle est malaisée à visualiser en ETO parce qu’elle est située devant la valve aortique qui lui fait écran. Elle est située au même niveau que la valve aortique, mais dans un plan perpendiculaire : elle apparaît en court-axe dans le plan long-axe de la valve aortique et vive-versa. Ses trois feuillets sont antérieur, droit et gauche (en miroir de ceux de la valve aortique). Sa surface normale est 2 cm2/m2.

Plans d’examen de la valve pulmonaire (Figures 25.47 et 26.50) :

  • Vue court-axe de l’aorte ascendante (0°). Focalisation sur la valve pulmonaire en réglant la profondeur de la sonde. Valve pulmonaire en long axe, avec l’origine de l’artère pulmonaire (AP) ; bon accès à la mesure du flux pulmonaire à condition de placer l’axe du Doppler bien au milieu de l’AP.
  • Vue admission – chasse du VD (60°). Vue long axe de la CCVD (diamètre 25-30 mm), de la valve pulmonaire et de la racine de l’AP ; feuillet antérieur (le plus éloigné) et droit ou gauche selon la rotation de la sonde.
  • Vue basale MO long axe de la valve aortique (120-140°). Légère rotation de la sonde vers la droite (sens horaire) ; seule vue court-axe de la valve pulmonaire ; vue des 3 feuillets : feuillet antérieur à 6 heures, feuillet droit à 10 heures et feuillet gauche à 2 heures.
  • Vue long-axe TG du VD (30-60°). Modification de la vue TG admission VD (100°) en diminuant la rotation du transducteur à 30-60° (angle très variable) ; vue de la CCVD, de la valve pulmonaire et de la racine de l’AP ; bon axe Doppler pour mesurer le flux dans la CCVD (Doppler pulsé) et la valve pulmonaire (Doppler continu).
  • Vue court-axe de la crosse aortique (90°) ; la valve apparaît en bas à gauche de l’écran.

 

Veines pulmonaires

Proches du transducteur, les veines pulmonaires sont visibles en position rétrocardiaque MO haute (Figure 25.48). Le flux couleur aide à les repérer. Les veines supérieures ont un axe d’environ 45° avec le plan frontal, alors que les veines inférieures sont presque parallèles à ce plan ; elles sont situées 1-2 cm plus en profondeur.

  • Veine pulmonaire supérieure gauche. La plus facile à visualiser en fléchissant légèrement la sonde vers l’avant, elle est parallèle au bord droit de l’écran à 0-40°, postérieure à l’appendice auriculaire gauche dont elle est séparée par une crête et un petit bourrelet. Elle est particulièrement bien alignée pour une analyse Doppler du flux.
  • Veine pulmonaire inférieure gauche. En même position de sonde à 90°, elle se détache de l’OG vers le bas de l’écran ; les deux veines forment un « V » inversé. A 0°, on peut la repérer lorsqu’elle croise la face antérieure de l’aorte descendante.
  • Veine pulmonaire supérieure droite. A 0-30°, elle s’abouche dans la partie antérieure droite de l’OG (pivoter la sonde en sens horaire) et apparaît comme un recessus antérieur de celle-ci ; elle est approximativement dans le plan sagittal. A 120° (vue bicave modifiée), son abouchement apparaît sur la droite de l’OG (à droite sur l’écran) ; elle croise l’artère pulmonaire droite.
  • Veine pulmonaire inférieure droite. A 0-30°, elle s’abouche dans la partie latérale droite de l’OG (pivoter la sonde en sens horaire) en arrière de l’abouchement de la veine supérieure droite ; elle est parallèle au plan frontal.

 

Examen des valves  
Valve mitrale
- Tournée de 60° par rapport à l’axe du corps
- Axes orthogonaux : 60° et 120-140°
- Diamètres mesurés à 60° et 120-140°
- Longueur des feuillets mesurée à 120-140°

 

Valve aortique
- Cuspide non-coronaire en regard du septum
- Court-axe à 40° et long-axe à 130°
- Diamètre mesuré à 120-140°
Valve tricuspide
- 4-cavités 0° : F septal + F antérieur ou
postérieur selon profondeur de coupe
- 60° et TG : F antérieur et F postérieur
Valve pulmonaire
- Antérieure, long-axe 60°, court-axe 140°

 

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