Cardiogramme
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Evaluation anatomique et fonctionnelle avant la CEC

Un examen fonctionnel complet est essentiel en début d’intervention, car ses données vont servir de valeurs de référence auxquelles comparer les données ultérieures. Cet examen modifie la stratégie chirurgicale dans 7% des cas [9,14,94]. En plus des problèmes spécifiques à la cardiopathie pour laquelle le patient est opéré, on doit rechercher systématiquement un certain nombre de pathologies qui interfèrent avec la conduite de la CEC ou de la chirurgie.

  • Insuffisance aortique (IA) : même minime, elle peut provoquer une dilatation du VG pendant l’administration de la cardioplégie dans la racine de l’aorte.
  • Insuffisance tricuspidienne (IT) : mesure de la PAP systolique.
  • Insuffisance mitrale (IM) : quantification et mécanisme ; une réparation mitrale imprévue est nécessaire dans 4% des pontages aorto-coronariens.
  • Foramen ovale perméable (FOP) : sa présence peut occasionner un passage d’air dans les cavités gauches (ouverture de l’OD, canules veineuses, embols depuis la périphérie, assistance gauche). En cas d’association à un anévrysme du septum interauriculaire (débattement > 1.5 cm) ou à une anamnèse d’accident vasculaire cérébral (AVC), il faut envisager son éventuelle fermeture en passant (nécessite une double canulation veineuse).
  • Rétrécissement de la CCVG (< 20 mm) : risque de sténose sous-aortique dynamique (Vmax CCVG ≥ 2.5 m/s) en cas d’hypovolémie, de stimulation β ou de postcharge basse (vasoplégie, résection de sténose aortique) ; discuter d’une résection de l’éperon septal.
  • Aorte thoracique : présence d’athérome dans l’aorte ascendante; la fréquence des AVC est directement proportionnelle à la sévérité de l’athéromatose aortique. La présence d’athérome dans l’aorte descendante (bien visible en ETO) est associée dans 35% des cas au même degré d’athérome dans l’ascendante [65]. Cet examen permet d’adapter la canulation artérielle de CEC.
  • Au niveau de la zone aveugle de l’ETO (interposition de la bronche souche droite), on peut procéder à une échographie épiaortique (voir Chapitre 27, Echographie épiaortique).
  • Dilatation de l’OG et/ou FA : recherche de thrombus dans l’appendice auriculaire gauche (AAG).
    Akinésie apicale du VG : recherche d’un thrombus apical (2-cavités et long axe mi-oesophage, long axe transgastrique).
  • Altérations de la cinétique segmentaire (ACS), anévrysme (recherche de thrombus, dimension du collet, implication des piliers).
  • Rapport des surfaces endocavitaires du VD et du VG en 4 cavités (SVD ≤ 0.6 SVG), position du septum interventriculaire.
  • Dilatation du sinus coronaire (Ø > 10 mm) : présence éventuelle d’une VCSG (0.5% de la population) rendant la cardioplégie rétrograde impossible.
  • Aide à la canulation : guidage des canules artérielles dans l’aorte, des canules veineuses dans l’OD, de la canule de cardioplégie dans le sinus coronaire (Figure 25.107) ; contrôle d’implantation de canules d’assistance ventriculaire (Figure 25.108); recherche de dissection par la canule aortique (dissection de type A) ou fémorale (dissection de type B).

 

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