Cardiogramme
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Applications de l’ETO en chirurgie cardiaque

Depuis sa première utilisation en salle d’opération en 1980, l’ETO s’est imposée en chirurgie cardiaque comme un élément essentiel du monitorage et du diagnostic peropératoires, au point de faire partie des règles de l’art en la matière. L’ETO est essentielle dans trois domaines fondamentaux : 1) monitorage hémodynamique de l’anatomie fonctionnelle, de la fonction bi-ventriculaire, de la volémie et de l’ischémie, 2) diagnostic étiologique d’une instabilité hémodynamique, et 3) enseignement en temps réel de la cardiologie et de l’hémodynamique. Outre ces éléments de base, l’ETO a de nombreuses applications particulières en chirurgie cardiaque.

  • Evaluation anatomo-pathologique avant la circulation extra-corporelle (CEC) ;
  • Détermination du mécanisme des insuffisances valvulaires, de l’étendue des résections myocardiques, des localisations de tumeurs, de déchirures et d’épanchements ;
  • Guidage pour le positionnement des canules de CEC ou d’assistance ventriculaire, des endoprothèses vasculaires et valvulaires, et des cathéters centraux ;
  • Surveillance du coeur et des flux pendant la CEC ;
  • Débullage en fin de CEC  ;
  • Contrôle de la reconstruction chirurgicale après plastie valvulaire, du résultat de la chirurgie congénitale et aortique, du fonctionnement des prothèses valvulaires, et de la cinétique segmentaire des ventricules ;
  • Monitorage des cardiopathies dans lesquelles les pressions sont des critères de fonctionnement médiocres : cardiomyopathie obstructive (CMO), cardiopathies congénitales, etc.

Les conditions de la salle d’opération sont particulières ; elles imposent certaines contraintes au médecin échocardiographeur.

  • La forte lumière ambiante nécessite d’accentuer la luminosité et le contraste de l’écran, et d’utiliser une échelle de couleur très vive (enhanced mode).
  • Le bistouri électrique et la thermocoagulation parasitent l’image 2D et rendent illisibles les flux Doppler couleur.
  • Alors qu’une défibrillation interne (< 50 J) est tolérée s’il n’y a pas de défaut dans l’isolation de la sonde, celle-ci doit être déconnectée de l’appareil lors de choc électrique externe > 100 Joules.
  • Le temps à disposition pour conduire l’étude ETO est souvent court ; il est donc capital de suivre un schéma d’examen complet mais rapide qui passe en revue toutes les structures (voir Figure 25.59, Figure 25.60 et Figure 25.61) et qui a lieu entre l’induction de l’anesthésie (dès l’intubation) et l’incision chirurgicale. Ceci est d’autant plus contraignant que l’anesthésiste doit parfois mener de front l’examen échocardiographique et la surveillance du malade.
  • Le patient étant sous anesthésie générale et ventilé en pression positive, l’évaluation des cardiopathies doit être confrontée au status hémodynamique ; la quantification d’une insuffisance valvulaire ou d’un shunt, par exemple, n’est adéquate que lorsque les conditions hémodynamiques sont normalisées. Une insuffisance mitrale peut diminuer de moitié du simple fait de l’anesthésie et de la ventilation [48].
  • Aurtant que faire se peut, les mesures fonctionnelles doivent être réalisées en apnée.

 

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