Cardiogramme
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Anatomie fonctionnelle

Examen bidimensionnel standard

Au sein de la cage thoracique, le coeur est orienté avec un long axe à environ 45° par rapport aux trois directions de l’espace (Figure 25.19). De ce fait, les structures droites sont antérieures et les gauches postérieures. Dans le plan horizontal (0° de rotation du capteur), il faut incliner le plan de coupe vers le bas pour éviter de tronquer le VG et avoir sa plus grande longueur sur l’écran ; pour ce faire, on rétrofléchit l’extrémité de la sonde, ce qui dirige le plan de coupe caudalement (voir Figure 25.1).

L’examen transoesophagien standard multiplan a été codifié dans des documents de l’American Society of Echocardiography / Society of Cardiovascular Anesthesiologists (Figure 25.20A) [136] et de l’European Society of Cardiology [42,42a]. Il comprend 20 vues différentes, selon différents plans de coupe (Figure 25.20B). Une version plus rapide, ne comprenant que 12 vues, est présentée plus loin [95]. Les vues sont prises dans 4 positions successives à des profondeurs différentes de la sonde :

  • Vues basales mi-oesophagiennes (MO) hautes, au niveau des valves aortiques et pulmonaires ;
  • Vues mi-oesophagiennes rétrocardiaques, au niveau du long-axe du coeur (environ 35 cm depuis l’arcade dentaire supérieure) ;
  • Vues oeso-gastriques, ou transgastriques hautes (TG), au niveau du court-axe du VG (environ 40 cm depuis l’arcade dentaire supérieure) ;
  • Vues transgastriques profondes, avec rétroflexion extrême de la sonde (profondeur 50 cm).

Lors de ses déplacements, la sonde doit être maintenue en position neutre sans flexion, les molettes libres et non bloquées. Les angles mentionnés ci-après correspondent au degré de rotation du transducteur pour chaque vue ; ils sont une indication valable sur un coeur normal, mais peuvent varier en cas de pathologie. Alors que la rotation concerne l’angle du plan de coupe obtenu en faisant tourner le capteur dans l’extrémité de la sonde, le terme pivoter signifie faire tourner la sonde sur elle-même dans le sens horaire (vers la droite) ou anti-horaire (vers la gauche). Dans le plan sagittal (90°), la gauche de l’écran correspond à la partie inférieure du plan ; la direction céphalique est à droite sur l’écran. Dans toutes les positions mi-oesophagiennes rétrocardiaques, l’oreillette gauche est la cavité la plus postérieure, puisqu’elle est accolée à l’oesophage ; sa paroi postérieure est souvent mal visualisée parce qu’elle se trouve en deçà de la zone focale du transducteur. La profondeur d’examen est ajustée pour amener la structure d’intérêt au centre de l’écran ; une profondeur excessive rapetisse les images et ralentit la cadence de travail. Pour une vue en 4 cavités, la profondeur normale est 12 – 15 cm [85].

 

1. Vue 4-cavités (Figure 25.5 et Figure 25.21A)

Positionnement de la sonde :

  • Mi-oesophage (MO) rétrocardiaque, légèrement rétrofléchie pour incliner le plan de coupe vers le bas de manière à être dans le long-axe des ventricules.
  • 0° (plan de coupe horizontal) à 20°.

Structures visualisées :

  • Oreillette gauche (OG), septum interauriculaire.
  • Oreillette droite (OD), valve d’Eustache, crista terminalis, fosse ovale.
  • Ventricule gauche (VG) : septum et paroi latérale (on ne voit pas l’apex dans cette vue), muscle papillaire antéro-latéral ; les fibres myocardiques étant en majeure partie parallèles à l’axe des ultrasons au niveau de la paroi latérale, celle-ci paraît peu dense .
  • Septum interventriculaire (partie musculaire et membraneuse) ; la zone centrale hyperéchogène correspond à la couche des fibres circulaires du VG qui sont perpendiculaires à l’axe des ultrasons, alors que les fibres sous-endocardiques, qui leur sont presque parallèles, donnent moins d’écho en retour.
  • Valve mitrale (P1 + A2 ou P2 + A3 selon la profondeur).
  • Ventricule droit (VD) : paroi latérale; surface VD ≤ 0.6 surface VG.
  • Valve tricuspide : feuillet septal et non-septal (antérieur ou postérieur selon le degré d’enfoncement de la sonde) ; le plus grand diamètre de la valve.

La vue 4-cavités ne met pas en évidence l’apex du VG, mais la paroi antéro-apicale (Figure 25.21B).

Diagnostics possibles

  • Vue d’ensemble du remodelage des cavités cardiaques; cette vue est la référence pour tout l'examen.
  • Fonction systolique VG et VD.
  • Altérations de la cinétique segmentaire (ACS) paroi antérieure et septum.
  • Maladie mitrale.
  • Valve mitrale prosthétique.
  • Maladie tricuspidienne.
  • Myxome, thrombus, embols dans OD ou OG.
  • Communication interauriculaire (CIA, FOP) et interventriculaire (CIV).

 

1b. Vue 4-cavités basse (Figure 25.21C)

Positionnement de la sonde :

  • Mi-oesophage rétrocardiaque, légèrement rétrofléchie pour incliner le plan de coupe vers le bas de manière à être dans le long-axe des ventricules comme vue 1 ; faire avancer la sonde en l'enfonçant de 2-3 cm dans le bas-oesophage.
  • 0-20°.

Structures visualisées :

  • OG.
  • OD : valve d’Eustache, crista terminalis, sinus coronaire, entrée de la veine cave inférieure.
  • Ventricule droit (VD) : paroi latérale - inférieure.
  • Valve tricuspide : feuillet septal et postérieur.

Diagnostics possibles

  • Dilatation ou cathétérisation du sinus coronaire ; causes de dilatation du sinus coronaire : stase droite (POD élevée), veine cave supérieure gauche, cor triatriatum droit.
  • Maladie tricuspidienne, insuffisance tricuspidienne.
  • Myxome, thrombus, embols dans OD.
  • Communication interauriculaire (sinus venosus inférieur, CIA sinus coronaire).

 

1c. Vue 5-cavités (Figure 25.21D)

Positionnement de la sonde :

  • Mi-oesophage rétrocardiaque, antéfléchie pour incliner le plan de coupe vers le haut de manière à ouvrir la chambre de chasse du VG.
  • 0° (plan de coupe horizontal) à 20°.

Structures visualisées

  • Oreillette gauche, oreillette droite (partie haute).
  • Ventricule gauche : septum et paroi latérale (on ne voit pas l’apex dans cette vue).
  • Chambre de chasse du VG (CCVG).
  • Valve mitrale (P1 + A1, commissure antérieure).
  • Ventricule droit (VD) : infundibulum.
  • Valve tricuspide : feuillet septal et antérieur (partiels).

Diagnostics possibles

  • Vue d’ensemble du remodelage des cavités cardiaques.
  • Fonction systolique VG et VD.
  • Maladie mitrale.
  • Insuffisance aortique (jet diastolique dans CCVG), déplacement systolique du feuillet antérieur de la mitrale dans la CCVG (obstruction dynamique).

 

2. Vue 2-cavités (Figure 25.22)

Positionnement de la sonde :

  • Mi-oesophage rétrocardiaque, position neutre.
  • 90° (plan de coupe vertical) ; balayage en faisant pivoter la sonde.

Structures visualisées :

  • OG, appendice auriculaire gauche (AAG), dont la paroi est pectinée (recherche de thrombus).
  • VG : paroi inférieure, muscle papillaire postérieur, paroi antérieure, apex.
  • Valve mitrale (A1 + P3).
  • Sinus coronaire.

Diagnostics possibles :

  • Thrombus dans AAG.
  • Maladie mitrale.
  • Valve mitrale prosthétique.
  • Fonction systolique VG.
  • ACS paroi inféro-postérieure, paroi antérieure, apex
  • Pathologie apicale VG (akinésie, thrombus) ; l’apex est normalement pointu ; s’il est arrondi : akinésie, anévrysme ou dilatation.

 

3. Vue long-axe MO (Figure 25.23)

Positionnement de la sonde :

  • Mi-oesophage rétrocardiaque (MO), position neutre ; ajuster la profondeur pour visualiser tout le VG.
  • 120-140°.

Structures visualisées :

  • OG (diamètre gauche-droit).
  • VG : paroi postérieure et antéro-septale.
  • Valve mitrale (A2 + P2).
  • Long-axe de la CCVG et de la valve aortique ; cuspide non-coronaire en regard de l’OG et cuspide coronaire droite en regard du VD.
  • Coupe oblique de la CCVD.

Diagnostics possibles :

  • Maladie mitrale ; seule vue où mesurer la vraie longueur du feuillet antérieur et le diamètre de l’anneau mitral entre ses points les plus hauts ; l’anneau mitral est mesuré à l’articulation de la base des feuillets.
  • Valve mitrale prosthétique.
  • Pathologie CCVG et valve aortique (jet d’insuffisance aortique).
  • Fonction systolique VG.
  • ACS : paroi postérieure et antéro-septale.

 

4. Vue court-axe TG (Figure 25.24)

Positionnement de la sonde : 

  • Avancement de la sonde dans l’axe de la vue 4-cavités (VG au milieu de l'écran) jusqu’à la jonction oeso-gastrique ou à la partie supérieure de l’estomac, puis flexion antérieure (éventuelle flexion latérale) de la sonde et recherche de la profondeur adéquate jusqu’à l’obtention d’une section circulaire du VG avec le corps des muscles papillaires.
  • 0°.
  • Un plan de coupe strictement perpendiculaire au long axe est primordial pour la précision des nombreuses mesures effectuées dans cette vue. La présence du corps d’un pilier mais des cordages de l’autre signe une image tangentielle inappropriée, de même que la présence du décrochage de la chambre de chasse ; adapter l’enfoncement, le pivotage et la flexion de la sonde.

Structures visualisées :

  • VG : septum, parois antérieure, latérale et postérieure (la plus proche du capteur) ; la paroi latérale et le septum paraissent peu écho-dense parce que les fibres myocardiques sont en majeure partie parallèles à l’axe des ultrasons à ce niveau.
  • Muscles papillaires antéro-latéral et postéro-médian.
  • VD (court-axe) : paroi inférieure (proximale), latérale (médiane) et antérieure (distale).
  • Le diamètre normal maximal du VG en diastole est 5.5 cm (3.2 cm/m2). L’épaisseur normale maximale de la paroi du VG en diastole est de 1.2 cm (la mesure se fait sur la paroi postérieure) ; celle de la paroi du VD est de 0.5 cm [72,73]. Ces mesures se font en télédiastole (valeur maximale du diamètre, correspond à l’onde R de l’ECG).

Diagnostics possibles :

  • Taille et fonction systolique du VG ; suivi de la volémie.
  • ACS : 3 territoires coronariens.
  • Taille du VD.

 

5. Vue 2-cavités TG (Figure 25.25)

Positionnement de la sonde :

  • Sonde en position TG comme en vue 4, rotation du transducteur.
  • 70-90°.

Les vues transgastriques sont très utiles pour évaluer le VG lorsque des calcifications ou une prothèse mitrale en obstruent la vue depuis les positions rétrocardiaques.

Structures visualisées :

  • VG : paroi inférieure et antérieure, apex (si visible).
  • Valve mitrale (A1 + P3).
  • Appareil sous-valvulaire de la mitrale (muscles papillaires et cordages).

Diagnostics possibles :

  • Fonction systolique et ACS VG.
  • Pathologie valvulaire et sous-valvulaire mitrale.

 

6. Vue court-axe basal TG (Figure 25.26)

Positionnement de la sonde :

  • Sonde en position TG comme en vue 4, antéflexion accentuée, éventuel léger retrait jusqu’à la jonction oeso-gastrique.
  • 0°.

Structures visualisées :

  • Valve mitrale en court-axe : feuillets antérieur, postérieur et commissures (n’est pas systématiquement réalisable), cordages.
  • VG : segments basaux.
  • VD court-axe basal.

Diagnostics possibles :

  • Maladie mitrale, zone d’accélération (PISA) d’une insuffisance.
  • Fonction des segments basaux du VG.

 

7. Vue bi-commissurale MO (Figure 25.27)

Positionnement de la sonde :

  • Mi-oesophage rétrocardiaque (MO), position neutre ; ajuster la valve mitrale au centre et rotation du transducteur ; faire légèrement pivoter la sonde vers la gauche (anti-horaire).
  • 60°.

Structures visualisées :

  • Valve mitrale (P1, A2, P3) ; en pivotant la sonde : commissure antérieure (sens horaire) et postérieure (sens anti-horaire).
  • OG, AAG, VG.
  • Muscles papillaires antéro-latéral et postéro-médian.

Diagnostics possibles :

  • Maladie mitrale ; seule vue où mesurer le diamètre de l’anneau mitral entre ses points les plus bas.
  • Fonction VG (muscles papillaires).

 

8. Vue court-axe valve aortique MO (Figure 25.28)

Positionnement de la sonde :

  • Position mi-oesophage haute, légère antéflexion jusqu’à obtention de l’étoile à 3 branches.
  • 40-60°.

Structures visualisées :

  • Valve aortique en court-axe (image d’étoile Mercedes), cuspide coronaire droite, coronaire gauche et non-coronaire ; cette dernière est en regard du septum interauriculaire.
  • Implantation de la coronaire droite (à 6-7 heures) et du tronc commun (à 2 heures).
  • OG (diamètre antéro-postérieur), OD, septum interauriculaire.
  • CCVD et valve pulmonaire (de biais).

Diagnostics possibles :

  • Maladie aortique.
  • Surface de régurgitation (insuffisance aortique)
  • Flux coronarien

 

9. Vue long-axe valve aortique MO (Figure 25.29)

Positionnement de la sonde :

  • Position mi-oesophage haute, légère antéflexion, léger retrait de la sonde par rapport à vue 3.
  • 110-140°.

Structures visualisées :

  • Valve aortique : cuspide non-coronaire (en arrière) et coronarienne droite (en avant); dans de rares cas, on voit la cuspide coronarienne gauche au lieu de la non-coronaire.
  • Sinus de Valsalva non-coronaire et coronarien droit (origine de la CD).
  • Racine de l’aorte ascendante (long-axe) jusqu’au croisement de l’artère pulmonaire droite.
  • Valve mitrale (A2).
  • OG.
  • CCVG.
  • Septum interventriculaire situé entre CCVG et CCVD.
  • Péricarde : sinus transverse.

Diagnostics possibles :

  • Maladie aortique ; jet d’insuffisance.
  • Pathologie de la racine aortique.
  • Mesures de diamètre de la valve et de la racine aortiques, faites en systole.
  • Pathologie CCVG et sepum inter-chambres de chasse (CIV), déplacement systolique du feuillet antérieur de la mitrale dans la CCVG (obstruction dynamique).
  • Maladie mitrale (feuillet antérieur).

 

10. Vue long-axe TG (Figure 25.30)

Positionnement de la sonde :

  • A partir de la position TG (vues 4 et 5), avancer la sonde légèrement plus profondément,
  • antéflexion marquée, éventuelle flexion latérale droite, rotation du transducteur.
    120°.

Structures visualisées :

  • VG : paroi inférieure et antéro-septale.
  • CCVG (flux Doppler).
  • Valve aortique et racine de l’aorte (flux aortique).
  • Valve mitrale : appareil sous-valvulaire, A2 et P2.
  • Bon alignement de l’axe Doppler avec le flux aortique.

Diagnostics possibles :

  • Maladie aortique (flux systolique et diastolique au Doppler continu).
  • Sténose sous-aortique dynamique (CMO): flux dans la CCVG au Doppler pulsé.
  • Valve aortique prosthétique.
  • Pathologie sous-valvulaire mitrale.

 

11. Vue long-axe TG profond (Figure 25.31)

Positionnement de la sonde :

  • A partir de la position TG (vues 4 et 5), avancer la sonde beaucoup plus profondément, jusqu’à la disparition de l’image, puis antéflexion maximale et flexion latérale droite.
  • 0-10°.

Les vues 10 et 11 sont souvent mutuellement exclusives. Elles sont parfois difficiles à obtenir et nécessitent de chercher la bonne position en plusieurs essais avec différents degrés de flexion antérieure et latérale et de rotation de la sonde.

Structures visualisées :

  • CCVG (flux Doppler pulsé).
  • Valve aortique et racine de l’aorte (flux aortique au Doppler continu).
  • Valve mitrale.
  • Bon alignement de l’axe Doppler avec le flux aortique.

Diagnostics possibles :

  • Maladie aortique (flux systolique et diastolique).
  • Sténose sous-aortique dynamique (CMO).
  • Valve aortique prosthétique.

 

12. Vue bi-cave (Figure 25.32)

Positionnement de la sonde :

  • Mi-oesophage rétrocardiaque (MO), position neutre ; faire pivoter la sonde dans le sens horaire (vers la droite), rotation du transducteur.
  • 100°.

Structures visualisées :

  • OG.
  • OD : appendice auriculaire droit, valve d’Eustache (s’étend plus ou moins loin de la veine cave inférieure à la fosse ovale), crista terminalis (repli d’endocarde qui sépare les parties lisse et trabéculée de l’OD et va d’une veine cave à l’autre), réseau de Chiari (trabéculations fines et libres dans l’OD).
  • Septum interauriculaire (fosse ovale, CIA, FOP).
  • Veines caves supérieure et inférieure.
  • Sinus coronaire : près de l’abouchement de la VCI, entre le diaphragme et l’OG (130°).

Diagnostics possibles :

  • Positionnement canules et cathéters.
  • CIA, FOP.
  • Myxome, thrombus, embols.

 

13. Vue chambre d’admission – chambre de chasse du VD (Figure 25.33)

Positionnement de la sonde :

  • Mi-oesophage rétrocardiaque (MO), position neutre ; faire légèrement pivoter la sonde vers la droite (horaire).
  • 60°.

Structures visualisées :

  • OG, OD et valve aortique (de biais).
  • Valve tricuspide (feuillet antérieur + postérieur).
  • VD : paroi antérieure.
  • CCVD et valve pulmonaire, racine de l’AP.

Diagnostics possibles :

  • Maladie tricuspidienne.
  • Fonction VD.
  • Pathologie CCVD, valve pulmonaire et racine de l’AP.

 

14. Vue chambre d’admission VD TG (Figure 25.34A)

Positionnement de la sonde :

  • A partir de la position TG et flexion antérieure (vue 4, section circulaire du VG), faire pivoter la sonde dans le sens horaire vers la droite pour mettre le VD au centre de l’écran.
  • 100-120°.

Structures visualisées :

  • Valve tricuspide (feuillets postérieur et antérieur).
  • VD : paroi inférieure et antérieure, apex.

Diagnostics possibles :

  • Pathologie tricuspidienne.
  • Fonction systolique VD.

 

14b. Vue chambre d’admission et chambre de chasse VD TG (Figure 25.34B)

Positionement de la sonde :

  • A partir de la position TG et flexion antérieure (vue 4, section circulaire du VG), faire pivoter la sonde dans le sens horaire vers la droite pour mettre le VD au centre de l’écran ; avancer la sonde en position TG profonde et la rétrofléchir.
  • 40-60° ou 140°.

Structures visualisées :

  • VD : paroi inférieure et antérieure, apex.
  • CCVD et valve pulmonaire (flux Doppler).

Diagnostics possibles :

  • Pathologie CCVD et valve pulmonaire.
  • Fonction systolique VD.

 

15. Vue court-axe aorte ascendante (Figure 25.35)

Positionnement de la sonde :

  • Position mi-oesophage haute (retrait de la sonde par rapport à la vue 1).
  • 0-20°.

Structures visualisées :

  • Aorte ascendante.
  • Artère pulmonaire (en long-axe) et AP droite.
  • Veine cave supérieure.

Diagnostics possibles :

  • Pathologie aortique ou pulmonaire.
  • Embolie pulmonaire.

 

16. Vue long-axe aorte ascendante (Figure 25.36)

Positionnement de la sonde :

  • Position mi-oesophage haute (retrait de la sonde par rapport à la vue 9).
  • 90-110°.

Le croisement entre l’aorte ascendante et l’artère pulmonaire droite (APD) est l’endroit le plus céphalique dont la vue est constante, quelle que soit la position de la bronche-souche droite dont la cavité aérique obstrue la vue depuis l’oesophage.

Structures visualisées :

  • Aorte ascendante.
  • AP droite (court-axe).
  • Péricarde : sinus transverse.

Diagnostics possibles :

  • Pathologie aortique (mesure du diamètre de l’aorte ascendante au croisement de l’APD).
  • Cathéter pulmonaire.

 

17. Vue court-axe aorte descendante (Figure 25.37)

Positionnement de la sonde :

  • Position mi-oesophage rétrocardiaque, faire pivoter la sonde vers la gauche (anti-horaire) jusqu’à ce qu’apparaisse l’aorte descendante située sur la gauche de l’OG ; avancer et retirer la sonde tout en la faisant pivoter pour balayer toute la longueur de l’aorte thoracique. Réduire la profondeur d’examen à 6-8 cm.
  • 0°.
  • L’aorte descendante et l’oesophage sont enroulés l’un autour de l’autre ; par rapport à l’oesophage, la partie haute de l’aorte descendante (isthme) est antérieure, la partie moyenne latérale gauche et la partie distale postérieure.

Structures visualisées :

  • Aorte thoracique.
  • Diagnostics possibles :
  • Pathologie de l’aorte thoracique descendante.
  • Positionnement de contre-pulsion et d’endoprothèse.
  • Le niveau des lésions ou des objets est défini par la distance par rapport à l’origine de la sous-clavière gauche ou par la distance par rapport aux incisives ; elle se mesure en retirant la sonde et en notant la différence entre les chiffres apparaissant aux incisives sur le corps de la sonde.

 

18. Vue long-axe aorte descendante (Figure 25.38)

Positionnement de la sonde :

  • Position mi-oesophage rétrocardiaque, rotation du transducteur par rapport à la vue 17 ; avancer et retirer la sonde tout en la faisant pivoter pour balayer toute la longueur de l’aorte thoracique.
  • 90°.

Structures visualisées :

  • Aorte decendante.

Diagnostics possibles :

  • Pathologie de l’aorte thoracique descendante.
  • Positionnement de contre-pulsion et d’endoprothèse.

 

19. Vue long axe crosse aortique (Figure 25.39)

Positionnement de la sonde :

  • Retirer la sonde à environ 20-25 cm de l’arcade dentaire à partir de la vue 17 en suivant l’aorte descendante jusqu’à ce qu’elle passe d’une forme circulaire à une forme oblongue située sur la gauche de l’écran.
  • 0°.

Structures visualisées :

  • Crosse de l’aorte et partie distale de l’aorte ascendante.

Diagnostics possibles :

  • Pathologie aortique.

 

20. Vue court-axe crosse aortique (Figure 25.40)

Positionnement de la sonde :

  • Rotation du transducteur à partir de la vue 19.
  • 90°.

Structures visualisées :

  • Crosse de l’aorte et départ de la gerbe (l’artère sous-clavière gauche est le mieux visualisée entre 40 et 60°) ; vue inconstante de la carotide gauche et du tronc brachiocéphalique en pivotant la sonde dans le sens horaire.
  • Artère pulmonaire (long-axe).
  • Veine innominée.

Diagnostics possibles :

  • Pathologie de l’aorte (isthme aortique, crosse).
  • Canal artériel.

 

Zone aveugle

L'interposition de la trachée et de la bifurcation des bronches-souches entre l'oesophage et l'aorte crée une zone aveugle à l'ETO qui empêche de visualiser l'aorte ascendante depuis le croisement de l'artère pulmonaire droite jusqu'au tronc brachio-céphalique. L'aorte ascendante distale et la crosse proximale sont donc invisibles à l'ETO. On peut contourner ce problème en introduisant dans la bronche-souche gauche via le tube endotrachéal un ballon monté sur un cathéter que l'on remplit de 20-50 mL de NaCl un fois en place. Ce système rétablit la vision sur toute la longueur de l'aorte, mais supprime toute possibilité de ventilation; l'examen doit donc se dérouler pendant 1-2 minutes d'apnée ou en cours de CEC [156a]. En utilisant la vue long-axe 90° avec la sonde retirée dans le haut oesophage, on peut ainsi investiguer la présence d'athéromatose dans l'aorte ascendante distale. La sensibilité de cette vue particulière pour détecter les athéromes est de 95% et sa spécificité de 79%; la valeur prédictive négative est de 97% [156b].

 

Artères coronaires

Le départ des coronaires est bien visible à la racine de l’aorte (Figure 25.41).

  • Vue court-axe de l’aorte ascendante (0°) et de la valve aortique (40°) : tronc commun (TC) à 2 heures et coronaire droite (CD) à 6-7 heures ; le TC se divise en CX horizontale vers la droite de l’écran et en IVA verticale vers le bas de l’écran.
  • Vue long-axe de la valve aortique et de l’aorte ascendante (120°) : la CD part verticalement du tiers distal du sinus de Valsalva droit ;
  • Vue 2-chambres du VG (90°) : la CX est visible en coupe sous l’appendice auriculaire gauche ; elle est parallèle au sinus coronaire.

 

Masse du ventricule gauche

La masse du VG peut être calculée à partir d’une coupe transgastrique par la formule :

MVG = 1.04 · [ (Dtd + EPP + ES)3 - Dtd3 ] · 0.8 + 0.6 g
où Dtd = diamètre télédiastolique de la cavité, EPP = épaisseur de la paroi postérieure, ES : épaisseur du septum.

La valeur normale est 140 g (50-110 g/m2) pour les hommes et 100 g (44-88 g/m2) pour les femmes. Le calcul est opéré par l’échographe à partir des mesures faites.

 

Recherche de FOP

La recherche d’un foramen ovale perméable (FOP) fait partie de l’examen standard en vue 4-cavités MO à 0° et en vue bicave à 100°. Elle comprend 3 étapes.

  • Image 2D : présence d’un anévrysme du septum interauriculaire (débattement > 15 mm), d’une membrane de la fosse ovale excessivement longue ou d’un passage visible entre la membrane et le septum musculaire en vue bicave ; l’absence de ces signes n’exclut pas un FOP.
  • Doppler couleur : flux de shunt à prédominance gauche – droite oblique à travers le septum ; régler l’échelle couleur sur des vélocités 20 – 40 cm/s.
  • Test aux microbulles : après installation d’une PEEP de 15 – 20 cm H2O, 10 mL de NaCl 0.9% agités entre deux seringues réunies par un robinet 3-voies sont injectés rapidement (si possible par voie centrale) ; le patient est déconnecté du ventilateur 2-3 secondes après l’apparition des bulles dans l’OD ; on recherche le passage de microbulles dans l’OG et dans la CCVG. La vue 5-cavités est préférable pour ce test, car on voit l’OD (contrôle de l’apparition des microbulles), l’OG et la CCVG (contrôle du passage à gauche).

Le flux couleur démontre l’existence d’un passage gauche – droit (voir Figure 25.114) ; ce flux peut s’inverser partiellement ou totalement en cas de surpression dans l’OD (embolie pulmonaire, par exemple). Lors du test aux microbulles, la PEEP est l’équivalent d’une manœuvre de Valsalva qui augmente la postcharge droite et la pression dans l’OD ; lors de la déconnexion du ventilateur, le retour veineux augmente dans l’OD et diminue dans l’OG. Ces deux manœuvres favorisent le passage droite – gauche. Un test aux microbulles négatif exclut un passage droite – gauche, mais pas l’existence d’un FOP, car celui-ci peut shunter exclusivement gauche – droit. L’incidence de FOP à l’examen ETO peropératoire de routine est de 17% [66].

 

Coupes bidimensionnelles standards
L’axe du cœur est à environ 45° par rapport aux 3 plans du corps (longitudinal, sagittal et frontal)
La vue 4-cavités est primordiale pour observer le remodelage général du cœur
L’examen ETO comprend la mise en évidence des structures cardiaques dans les 20 vues standard
En cas d’urgence, l’examen comprend 12 vues qui couvrent tous les éléments essentiels

Les vues tridimensionnelles et l'examen 3D sont exposés plus loin (voir Examen 3D).



La suite...