Cardiogramme
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Aide technique

L’ETO offre une aide tech nique en visualisant la position des mandrins, des cathéters ou des canules lors de leur insertion. Lorsque l’on recherche un guide ou une canule, il est préférable de choisir une vue perpendiculaire à l’objet, car on le verra traverser le plan si le vaisseau est en court axe ; en long axe, il se peut que le cathéter soit en avant ou en arrière du plan, et de ce fait invisible.

  • Pose de voie centrale : le mandrin apparaît dans l’OD (Figure 25.107)  ; s’il est invisible, le rechercher dans l’aorte ascendante et descendante. L’ETO est la technique la plus simple et la plus efficace pour vérifier la localisation et la position d’un cathéter.
  • Canulation fémorale : une longue canule veineuse peut être guidée depuis la veine fémorale jusque dans l’OD ; vérifier que le mandrin ne la dirige pas dans l’OG par un FOP mais vers la VCS en vue bicave 100° (Figure 25.107).
  • Guidage du cathéter de cardioplégie rétrograde dans le sinus coronaire : en vue 4 cavités profonde, le sinus coronaire est bien visible ; sa lumière n’est plus identifiable lorsque la canule est en place.
  • Endoprothèse aortique : contrôle du passage du guide dans la vraie lumière en cas de dissection aortique ; contrôle de la position de l’endoprothèse par rapport à un anévrysme, une déchirure intimale, ou la sous-clavière gauche (Figure 25.111).
  • Contre-pulsion intra-aortique : contrôle de l’absence d’IA significative et de l’absence d’athérome mobile dans l’aorte descendante ; l’extrémité du cathéter doit se trouver juste distale par rapport à la sous-clavière gauche.
  • Canule d’assistance ventriculaire : positionnement de la canule dans l’OD et dans le VG (apex), anastomose à l’aorte ascendante et à l’artère pulmonaire, flux éjectionnel (Figure 25.108) ; positionnement trans-aortique (Impella™) ; vérifier le degré de décharge des cavités cardiaques, la fermeture et l’étanchéité de la valve aortique, et l’éventuelle dysfonction droite aiguë en cas d’asssistance monoventriculaire gauche [19].
  • Valve aortique implantée : vérification de l’anatomie de la sténose aortique, positionnement du guide transapical dans l’aorte ascendante, position de la prothèse à cheval sur l’anneau aortique ; vérification du gradient, de l’étanchéité en diastole et du flux dans les coronaires (voir Chapitre 27, Endoprothèses valvulaires).
  • Plastie mitrale percutanée: guidage et positionnement du clip, contrôle immédiat de la réduction de l'IM (voir Chapitre 27 Plastie mitrale percutanée).
  • Chirurgie minimalement invasive et robotique: positionnement de la canule veineuse dans l'OD-VCS, contrôle de l'aorte thoracique avant canulation, mise en place du cathéter de vidange pulmonaire, contrôle permanent de la position du ballon de clampage aortique, surveillance du VG (risque de dilatation) et de la cardioplégie (voir Chapitre 11 Chirurgie minimalement invasive).

 

Examen tridimensionnel

Dans la chirurgie mitrale, le 3D offre une définition très supérieure des segments de la valve, des cordages et des dimensions de l'anneau (voir Chapitre 26, Insuffisance mitrale, Imagerie 2D et 3D) [47]. La reconstruction tridimensionnelle en full-volume à partir d'une vue mi-ooesophagienne 2D 4-cavités permet de voir la valve en face comme l'aperçoit le chirurgien depuis l'OG et de la couper selon différents plans (cropping). Le marquage d'une vingtaine de points sur les feuillets et sur l'anneau autorise le calcul automatique de données comme la hauteur de coaptation, le volume du prolapsus, le volume de tente, l'angle mitro-aortique, les dimensions de l'anneau et sa géométrie (Figure 25.112) ; cette manoeuvre prend une vingtaine de minutes. Le 3D améliore considérablement la précision de mesures qui sont difficiles à faire en 2D, telle par exemple la distance intercommissurale (voir Figure 25.8A). L'évaluation de la taille optimale de l'anneau prothétique lors de valvuloplastie est bien corrélée à celle de l'anneau réellement implanté grâce à une technique de superposition d'un modèle virtuel de l'anneau sur l'image de la reconstruction 3D [37a]. Comme il illustre la valve mitrale entourée de ses structures avoisinantes, le 3D permet une meilleure interprétation des interférences entre la chambre d'admission et la chambre de chasse du VG (risque de SAM) .

Comparé à l'imagerie bidimensionnelle, l'écho 3D permet déjà une nette amélioration des performances diagnostiques dans plusieurs autres domaines liés à la chirurgie cardiaque (Figure 25.112).

  • L'imagerie de la valve aortique la montre en relation avec les coronaires, le septum et le feuillet antérieur de la valve mitrale, ce qui est précieux pour le placement des endoprothèses aortiques ou pour déterminer la stratégie chirurgicale dans les endocardites.
  • La vision "en face" du septum interauriculaire permet une bien meilleure évaluation des CIA et des FOP, et un placement plus rigoureux des dispositifs d'occlusion [138b].
  • Dans les prothèses valvulaires, la mise en évidence et la localisation des déhiscence et des fuites paravalvulaires est nettement plus précise .
  • Le 3D, particulièrement dans le mode xPlane qui visualise simultanément deux plans orthogonaux, est une aide précieuse pour le positionnement des dispositifs non-invasifs de remplacement valvulaire aortique, d'occlusion de CIA ou d'appendice auriculaire gauche, et de clipage de la valve mitrale [6a].
  • Le 3D est une nécessité pour guider les reconstructions minimalement invasives comme l'implantation de valve aortique ou de dispositifs occlusifs (CIA, fuite paravalvulaire), la plastie ou la commissurotomie mitrale percutanée.
  • L'évaluation des volumes est beaucoup plus précise en 3D qu'à partir d'une image bidimensionnelle; ceci est particulièrement marqué pour le VD dont la géométrie est complexe.

Comme la technoilogie tridimensionnelle est en plein essor, ces prochaines années verront surgir de noouvelles applications en chirurgie cardiaque.

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