Cardiogramme
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Protection hépatique

L’insuffisance hépatique est rare après chirurgie cardiaque (< 1%), mais sa mortalité moyenne est élevée : 17-65%. Alors que les patients en catégorie Child A ont une morbidité de 40% sans augmentation de mortalité, ceux qui sont aux stades Child B et Child C ont une mortalité de 50% et de 100% respectivement [103]. Le foie n’est pas protégé de l’ischémie par une autorégulation ; la vascularisation porte est pression-dépendante, et l’artère hépatique ne représente que 20% du débit sanguin hépatique. Or ce dernier diminue de 20-45% pendant une CEC. Comme le système d’épuration biliaire est le plus sensible à l’ischémie, les phosphatases alcalines et les gamma-glutamyl transpeptidases sont des marqueurs plus sensibles que les transaminases [72]. Une hyperbilirubinémie conjuguée se manifeste chez 20-35% des malades opérés en CEC ou à cœur battant. Une augmentation des transaminases signe une atteinte ischémique sévère caractérisée par une insuffisance hépatique aiguë avec acidose métabolique, hyperlactatémie, hypoglycémie et coagulopathie.

Il n’y a malheureusement pas de prophylaxie réelle de l’insuffisance hépatique. Seule une série de mesures tend à diminuer l’incidence de cette complication [72,181].

  • Diminuer la durée de CEC (< 70 minutes).
  • Maintenir le débit sanguin normal  (2.4 L/min/m2).
  • Maintenir la température en hypothermie modérée (32°C).
  • Eviter l’hémodilution (Ht > 28%) à cause de l’hypoalbuminémie déjà présente chez les malades ;
  • Eviter les halogénés à forte métabolisation (halothane 20-40%, sevoflurane 4%, enflurane 3%) ; les plus faiblement métabolisés sont l’isoflurane (0.2%) et le desflurane (0.02%). Un effet de préconditionnement est très hypothétique.
  • Perfusion de dobutamine ou de milrinone à faible dose.
  • Maintenir les RAS normales et éviter les vasoconstricteurs alpha ; l’adrénaline et la vasopressine diminuent le flux splanchnique. L’hémodynamique hépatique est le mieux maintenue par la dobutamine.
  • Les inhibiteurs des phosphodiestérases 3 (milrinone) et le levosimendan augmentent le flux splanchnique, mais l’effet protecteur d’une perfusion continue de dopamine ou de dopexamine reste improuvé.

 

Protection hépatique
A part éviter toute substance hépatotoxique, la seule protection est le maintien d’une hémo-dynamique normale sans utilisation de vasoconstricteur alpha.


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