Cardiogramme
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Protection rénale

La protection rénale est un sujet qui a déjà fait couler beaucoup d’encre. Depuis plus de vingt ans, on a exploré d’innombrables possibilités de protection pharmacologique sans trouver de parade efficace. Pourtant, certaines substances entretiennent chez les anesthésistes une croyance dans leurs capacités “protectrices” sur la fonction rénale. Mais rien n’a pu être clairement démontré à ce sujet chez les patients dont la fonction préopératoire est normale [115,116].

 

Mannitol

Le mannitol est filtré complètement dans les glomérules, et n’est pas résorbé dans les tubules: il augmente le volume plasmatique et la diurèse par augmentation de l’excrétion d’eau et diminution de la réabsorption de sodium; de plus, il a une activité anti-oxydante et s’oppose aux effets des groupes hydroxyles (radicaux libres) libérés lors de la revascularisation. L’effet protecteur qu’il peut avoir n’existe que s’il est administré avant la période d’ischémie [16]. Toutefois, les preuves de son efficacité comme agent protecteur contre les effets de l’ischémie rénale sont très pauvres; aucune étude clinique n’a mis en évidence une amélioration quelconque du pronostic de l’insuffisance rénale postopératoire [196]. Il ne prévient ni la baisse de la filtration glomérulaire ni les lésions tubulaires qui suivent le clampage de l’aorte thoraco-abdominale. A raison de 0.5 g/kg (dose maximale: 1.5 g/kg/24 heures) dans le liquide d’amorçage de la CEC, il augmente la volémie, la pression capillaire glomérulaire, la pression tubulaire proximale et la diurèse, mais aucun effet bénéfique sur la fonction rénale périopératoire n’a pu être démontré. Il n’est probablement efficace qu’en cas d’hémolyse ou de rhabdomyolyse. Les hautes doses ont un effet néphrotoxique chez les patients en insuffisance rénale [237].

 

Diurétiques de l’anse

Le furosémide augmente le FPR et baisse les résistances vasculaires rénales en plus de son effet diurétique. Son utilisation prophylactique diminue clairement l’incidence de l’anurie s’il est administré avant la période ischémique, mais ne modifie pas le pronostic de l’insuffisance rénale [136]. Les hautes doses de Lasix (2-10 mg/kg), qui ont la réputation de convertir l’insuffisance rénale oligurique en insuffisance rénale à débit urinaire conservé, n’ont été justifiée que par une seule étude, qui n’a jamais été répétée [39]. Elles ont un sens pour accélérer l’élimination d’hémoglobine libre ou de myoglobine. En peropératoire, le furosemide (10-20 mg iv) n’a sa place que pour diminuer l’excès de liquide interstitiel après la CEC lorsque le bilan est trop positif, comme le prouve la présence d’une hypoxémie ne réagissant pas à la ventilation à 100% O2 avec PEEP, ou pour contrôler la reprise de la fonction rénale après une reconstruction réno-vasculaire ou une ischémie et reperfusion.

 

Stimulation des récepteurs dopaminergiques

La dopamine et la dopexamine stimulent de manière non-sélective les récepteurs dopaminergiques DA1 et DA2; dans le rein, cette activité provoque une vasodilatation et une inhibition du transport de Na+ dans le tubule proximal. A raison de 1-3 mcg/kg/min, la dopamine augmente le FPR, la filtration glomérulaire et la diurèse, même en présence d’une perfusion de noradrénaline. Son effet rénal est davantage tributaire de l’augmentation du débit cardiaque et du débit mésentérique que d’un mécanisme protecteur sur les reins. Elle augmente le flux rénal cortical sans améliorer le flux médullaire ; or la medulla consomme davantage d’oxygène que la corticale ; cette répartition des flux la défavorise et peut diminuer ses capacités de réabsorption [47].

La dopamine prophylactique à «dose rénale» ne s’est avérée d’aucune incidence sur la fonction rénale postopératoire ni sur le devenir des patients en état critique [17]. Bien qu’elle ait un effet favorable sur la diurèse, aucune étude clinique concluante n’a démontré un quelconque bénéfice à l’utilisation prophylactique de la dopamine dans le cadre de l’insuffisance rénale postopératoire, que la fonction préopératoire soit normale ou altérée [114,149]. Elle n’augmente pas le flux plasmatique rénal cortical en CEC, et ne compense pas la diminution de la perfusion corticale secondaire à la chute de la pression de perfusion en dessous de 70 mmHg. Comme le taux de tachycardies et d’arythmies postopératoires est plus élevé en présence de dopamine, la valeur de cette prophylaxie reste à justifier. De plus, elle pourrait être responsable d’une dysfonction tubulaire proximale post-CEC [43].

La dopexamine augmente le FPR, la diurèse et le résorption de sodium. Son utilisation en chirurgie de l’aorte abdominale atténue l’élévation du taux de créatinine postopératoire [240]. Toutefois, les remarques faites au sujet de la dopamine s’appliquent aussi à la dopexamine.

Le fenoldopam est un analogue de la dopamine qui stimule sélectivement les récepteurs DA1 et qui induit une augmentation dose-dépendante du FPR et de la diurèse (0.03-0.3 mcg/kg/min) [30]. Il a l’avantage d’augmenter le FPR dans le cortex et dans la médullaire. Il ne cause pas de tachycardie ni d’arythmies, mais il présente un effet hypotenseur marqué car c’est un vasodilatateur artériolaire puissant. Son utilisation doit s’accompagner d’un remplissage adéquat pour maintenir la perfusion des organes. L’activité néphro-protectrice d’une perfusion continue (0.1 mcg/kg/min) a été démontrée dans des études récentes [134,161,184], mais n’est pas confirmée par tous les travaux [36,211,231].

 

Autres agents

Hormis le fenoldopam, les substances précitées n’ont aucun effet prophylactique réel contre la néphropathie aiguë postopératoire. Dès lors, les efforts se sont portés vers de nouvelles substances qui pourraient avoir un effet néphro-protecteur [51,116].

  • Les statines ; les données sont contradictoires, mais certaines études tendent à montrer une incidence de NPA plus basse chez les patients sous statines avant et après la chirurgie, notamment lorsque le traitement est démarré dès la fin de l’intervention (OR 0.32) [23] ; il en est de même pour l’aspirine [40]. Ces substances diminuent la mortalité postopératoire [40,141] mais n’ont pas en elle-même d’effet bénéfique sur la progression de la néphropathie [111].
  • Le facteur natriurétique auriculaire (Atrial natriuretic peptide, Anaritide®) améliore la filtration glomérulaire. Alors qu’il semble améliorer le pronostic des patients en oligurie, il paraît péjorer celui des patients en nécrose tubulaire aiguë non-oligurique [140]. Le nesiritide pourrait avoir un effet bénéfique sur la fonction rénale, mais cet effet est mal dissociable de ceux liés à l’augmentation du débit cardiaque [157].
  • Une étude a montré que la clonidine a un potentiel néphro-protecteur sous forme d’une amélioration de la clearance à la créatinine [168]. Mais une méta-analyse n’a pas démontré d’effet protecteur rénal, alors que la clonidine dimine effectivement le taux d’infarctus et de mortalité [245].
  • Le préconditionnement par les halogénés: le sevoflurane en CEC diminue les marqueurs de la dysfonction rénale postopératoire comme la cystatine C [119,138].
  • Les bloqueurs calciques (le diltiazem est le plus étudié) dilatent l’artériole afférente et provoquent une natriurèse ; ils améliorent la reprise fonctionnelle après greffe rénale [169]. Le diltiazem pourrait avoir un effet protecteur en CEC chez le patient insuffisant rénal, mais son efficacité reste à démontrer [20]. Bien qu’excellent vasodilatateur, la clévidipine ne protège pas les reins en chirurgie cardiaque [6].
  • Les anti-oxydants comme la N-acétylcystéine (Salmucol®) ou l’allopurinol (Xyloric®) diminuent les marqueurs inflammatoires et bloquent l’effet toxique des radicaux libres [244], mais leur utilisation clinique s’avère décevante et n’apporte pas de bénéfice en terme de mortalité ni de morbidité en chirurgie aortique ou en chirurgie cardiaque avec CEC [35,110,193].
  • Deux substances présentant des effets anti-inflammatoires et anti-apoptose, la minocycline (tétracycline) et l’EPO, semblent diminuer significativement la proportion de patients développant une néphropathie aiguë après chirurgie cardiaque [86].
  • L’administration de bicarbonate pour alcaliniser les urines semble pouvoir atténuer la néphropathie postopératoire, notamment par la solubilisation de l’Hb libre liée à l’hémolyse de la CEC [100].

 

Prophylaxie de la néphropathie postopératoire

Alors que la prophylaxie pharmacologique a un impact aussi variable que contesté, il existe toute une série de mesures techniques dans la prise en charge du malade, autant préopératoires que peropératoires, qui peuvent diminuer l’incidence et la gravité de la NPA [7,116].

  • Délai d’au moins 5 jours entre les examens avec produit de contraste et l’opération.
  • Utillisation d’aspirine et de statines en périopératoire [23,40].
  • Arrêt des AINS 3 jours avant l’opération, et des IEC pour une durée de 24-48 heures.
  • Eviter l’anémie préopératoire (préparation avec du fer et/ou de l’EPO) [123,221].
  • Préférence pour des techniques moins invasives comme l’endoprothèse ou la chirurgie à cœur battant ; les pontages aorto-coronariens à cœur battant (OPCAB) réduisent l’incidence de NPA chez les malades à haut risque (OR 0.6) mais probablement pas chez ceux qui ont une fonction rénale normale [171].
  • Titration des perfusats cristalloïdes pour maintenir la volémie et l’hémodynamique aussi proches que possible de leurs valeurs normales :
    • PAM ≥ 75 mmHg ;
    • PAPO 12-15 mmHg ;
    • Débit urinaire > 0.5 mL/kg/h. 
  • Préférence pour les cristalloïdes plutôt que les HES.
  • Limiter l’hémorragie peropératoire, éviter l’hémodilution excessive (Ht minimum : 24%) et restreindre le nombre de poches de sang [123].
  • Administration de bicarbonate de Na+ en peropératoire.

Cinq éléments qui ont une part prépondérante dans la genèse de la NPA postopératoire sont faciles à corriger lorsqu’ils sont présents :

  • La durée de l’ischémie (temps de clampage) ;
  • L’anémie ;
  • L’hypovolémie ;
  • L’hypotension artérielle ;
  • Le bas débit cardiaque.

Les deux premières sont du ressort de l’opérateur et du perfusionniste, mais les trois autres sont entre les mains de l’anesthésiste et de l’intensiviste. Le maintien d’un volume circulant normal, d’une pression de perfusion adéquate et d’un débit cardiaque satisfaisant est donc la clef de la prévention rénale.

Prophylaxie rénale
Aucun agent pharmacologique (dopamine, mannitol, diurétique, acétylcystéine) n’a d’effet protecteur significatif à l’exception peut-être du fenoldopam. L’aspirine et les statines en périopératoire, le préconditionnement (halogénés) et le bicarbonate en peropératoire, tendent à diminuer l’incidence et la gravité de la néphropathie aiguë. La correction préopératoire de l’anémie (fer, EPO) diminue le risque rénal et le risque de transfusion.
La meilleure protection est le maintien dans la normalité de la PAM (≥ 75 mmHg), du volume systolique et de l’Hb, tout en évitant l’excès de vasoconstricteurs alpha et de transfusions.


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