Cardiogramme
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Protection viscérale

Protection pulmonaire

Les altérations postopératoires des échanges gazeux, dont la traduction clinique est faible chez les individus normaux, prennent toute leur importance chez les patients qui souffrent de pathologies pulmonaires préexistantes: BPCO, syndrome restrictif, asthme, etc. Elles suffisent alors à précipiter une insuffisance ventilatoire grave nécessitant une thérapie respiratoire prolongée en soins intensifs. La ventilation mécanique à volume courant réduit (6-8 mL/kg) avec PEEP (10 cm H2O) améliore la reprise fonctionnelle postopératoire par rapport à un volume courant élevé (10-12 mL/kg) [208]. En chirurgie cardiaque, la défaillance ventriculaire droite est souvent la complication majeure des patients souffrant de pathologie pulmonaire chronique (voir Chapitre 21 Pneumopathies).

La question de la relation entre le mode de ventilation pendant la CEC et les fonctions pulmonaires postopératoires reste encore débattue. Aucune étude n’a pu démontrer que la ventilation mécanique en cours CEC était en quoi que ce soit supérieure à la simple inflation passive par bas débit continu d’O2 ; elle tendrait plutôt à aggraver la mécanique pulmonaire et les échanges gazeux pendant plusieurs heures. Il est possible qu’une CPAP de 5 cm H2O ajoutée à l’insufflation passive d’O2 (FiO2 1.0) ou d’air (FiO2 0.5) soit bénéfique, mais elle n’est qu’un facteur mineur, lui-même controversé, dans l’évolution des échanges gazeux postopératoires [25]. L’incidence des atélectasies postopératoires ne semble pas non plus en rapport avec le mode ventilatoire pendant la CEC (ventilation mécanique continue, CPAP en apnée, ou absence de ventilation), pour autant que les poumons soient correctement ré-expandus à la reprise de la ventilation par une manœuvre de capacité vitale [239].

Quelle que soit l’attitude choisie, il est important de reventiler les poumons assez tôt avant la fin de la CEC, de manière à avoir résolu les problèmes liés à la baisse de la compliance, aux atélectasies et à la diminution des échanges gazeux avant la mise en charge. Les manoeuvres de capacité vitale sous contrôle visuel par la sternotomie (2 fois 20 secondes à 20 cm H2O) ont une incidence préventive contre les atélectasies, pour autant qu’elle soient suivies d’une PEEP de 5-10 cm H2O [77].

Les agonistes béta comme le salbutamol ou l’isoprénaline améliorent la clearance du liquide alvéolaire et ont des propriétés anti-inflammatoires ; ils peuvent diminuer l’incidence d’œdème pulmonaire postopératoire [208].

 

Protection pulmonaire
Il n’y a pas de protection spécifique pour les poumons à part une prise en charge judicieuse de la ventilation :
- Ventilation à volume courant réduit (6-8 mL/kg) avec PEEP (10 cm H2O)
- Débit d’O2/air non pulsé pendant la CEC
- Expansion pulmonaire par une manœuvre de capacité vitale à la fin de la CEC

 

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