Cardiogramme
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Maintien du flux distal

Si l’interruption du flux dans l’aorte thoracique induit de tels risques de décompensation cardiaque, d’insuffisance rénale, de paraplégie et d’acidose métabolique, il est logique de mettre en oeuvre des moyens artificiels pour rétablir la circulation en aval du clampage. Ces moyens sont au nombre de trois (Figure 24.13): shunt aorto-aortique, pompe centrifuge auriculo-fémorale, CEC partielle fémoro-fémorale.

  • Shunt passif. Un shunt prosthétique reliant l’aorte proximale à l’artère fémorale (shunt de Gott) permet de diminuer la postcharge du VG et d’assurer une perfusion distale au clampage. Les matériaux héparinés évitent l’anticoagulation systémique et diminuent le risque hémorragique, mais le diamètre du conduit (diamètre interne de 5-6 mm) ne permet pas de ramener la postcharge ventriculaire à la norme ni d’assurer une pression de perfusion adéquate distalement; le flux est variable et non contrôlable. Les risques de coudure et d’hémorragie aux sites d’implantation sont importants. L’utilisation de shunt n’a pas permis d’abaisser le taux de paraplégie.
  • Pompe centrifuge. Une pompe centrifuge non-occlusive (type Biomedicus®), montée sur un circuit reliant l’OG à l’artère fémorale, maintient un débit programmé et une pression constante dans l’aorte distale. L’ACT est maintenu à 250 secondes. L’alimentation de la pompe provient de la précharge du VG: l’augmentation de son débit réduit le débit cardiaque, mais peut soulager le VG en cas de surcharge.
  • CEC partielle (fémoro-fémorale). Un circuit de CEC avec pompe et oxygénateur relié au patient par une canulation artérielle et veineuse fémorales assure une perfusion à débit et pression déterminés en dessous du clamp (Figure 24.14). Pour éviter une héparinisation systémique complète (héparine 3-4 mg/kg, ACT > 400 sec), on utilise de préférence des tubulures pré-héparinées qui ne nécessitent que 1 mg/kg d’héparine et un ACT de 250-300 sec. Le risque hémorragique et la morbidité pulmonaire sont augmentés, mais la technique autorise des temps de clampage prolongés, permet l’hypothermie et protège la fonction des viscères mésentériques, des reins et de la moelle; les résultats sont satisfaisants [131].

Pour l’anesthésiste, la priorité est au maintien d’une hémodynamique aussi stable que possible: limiter l’hypertension et le travail cardiaque en amont du clamp (PAM 60 – 70 mmHg), maintenir une perfusion satisfaisante en dessous du clamp (PAM 60 mmHg). Ces deux exigences sont partiellement contradictoires. En effet, l’organisme est coupé en deux circuits artériels distincts alimentés par deux pompes différentes mais communiquant entre eux par le réseau veineux central.

Le coeur et les poumons assurant la perfusion et l’oxygénation du cerveau et des membres supérieurs, alimentés par les veines caves supérieure et inférieure;
La CEC assurant la perfusion et l’oxygénation de l’abdomen (foie, reins, viscères), des membres inférieurs et du rachis, alimentée par la veine ilio-fémorale, donc la veine cave inférieure.

Ce partage de la précharge conduit à des transvasages liquidiens massifs et des échanges médicamenteux constants entre les deux circuits, alors que les pressions artérielles sont assurées par deux pompes séparées et indépendantes. La méthode la plus fiable pour régler la pression artérielle est de jouer sur la capacité de la CEC à stocker du sang. En cas d’hypertension en amont du clampage, le perfusionniste ouvre le retour au réservoir veineux et y emmagasine provisoirement du volume, ce qui diminue la précharge du cœur et baisse la pression d’amont. Au contraire, il freine le retour vers le réservoir de CEC en cas d’hypotension en amont, ce qui maintient le sang dans la VCI et augmente la précharge du cœur ; au besoin, il rajoute du volume dans la machine pour maintenir le débit de celle-ci. La précharge de la CEC est réglée par le débit de sortie du réservoir veineux.

Le débit-machine doit rester d’environ 2 L/min, et la pression moyenne de perfusion de 60 mm Hg. L’adéquation de ces valeurs est jugée à la diurèse, qui doit être de 1 mL/kg/heure. La PAM d’amont est maintenue à 70 mmHg [170]. Le perfusionniste doit opérer constamment de petites corrections sur le retour veineux au réservoir pour maintenir une certaine stabilité de la pression d’amont ; toute correction brusque aggrave le balancement de volume entre les deux circuits. Il faut cependant admettre un certain degré de «roulis rythmique» entre les deux pressions mesurées au-dessus (artère radiale) et au-dessous (artère fémorale) du clamp.

L’utilisation d’hypotenseurs comme le nitroprussiate ou la nitroglycérine est proscrite en cas d’hypertension, car elle se solde par une hypotension en amont et en aval du clampage, ce qui diminue la pression de perfusion médullaire; de fait, l’utilisation de nitroprussiate est associée à une augmentation du taux de paraplégie [150,191]. La vasodilatation artérielle est donc exclue dans ce contexte. Les dérivés nitrés ont moins d’effets artériels, mais ils sont insuffisants pour abaisser significativement la postcharge du VG et gènent les retours veineux.

La CEC partielle présente l’avantage de maintenir stable la pression de perfusion de la moëlle et des viscères, et de perfuser les organes avec du sang oxygéné. Elle prévient l’acidose tissulaire et permet de contrôler les pressions au-dessus et au-dessous du clamp. Elle autorise aussi un certain degré de protection par une hypothermie modérée (température vésicale 32°C). Au déclampage, elle permet une retransfusion rapide de sang réchauffé. L’utilisation de circuits pré-héparinés (heparin-coated) autorise des ACT de 250 msec, ce qui n’occasionne pas de saignements excessifs secondaires à l’anticoagulation. Ses inconvénients majeurs tiennent au risque de lésions vasculaires fémorales, à l’encombrement du champ opératoire, et au prolongement de la durée de l’intervention.

 

Protection médullaire (I) : perfusion distale
Perfusion médullaire par CEC partielle (fémoro-fémorale) : la circulation systémique comprend 2 pompes (VG au-dessus du clamp et pompe de CEC en dessous) mais une précharge commune (VCI). Maintenir :
- PAM proximale : 70 mmHg ;
- CEC : ≥ 2 L/min, PAM 60 mmHg ;
- Pression LCR < 12 mmHg ;
- Régler l’hémodynamique en modifiant la précharge par ouverture/fermeture du retour
veineux vers le réservoir de la CEC.


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