Cardiogramme
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L’arrêt circulatoire

Arrêt programmé

L’abaissement du métabolisme autorise à interrompre la circulation cérébrale pendant un certain laps de temps. Il permet d’étendre la durée de l’arrêt circulatoire de 4 minutes (37°C) à 12 minutes (28°C) et 35 minutes (18°C) sans risquer de séquelles neurologiques majeures [127,130]. Cependant, il n’y a pas de températures ni de durées que l’on puisse considérer comme absente de risques neurologiques; seule la probabilité de lésions irréversibles est quantifiable. C’est ce qu’illustre la Figure 24.6, qui résume les durées dites «sûres» d’arrêt complet en fonction de la température. Ces durées correspondent au point d’inflexion de la courbe, auquel se marque une augmentation significative de la probabilité de séquelles neurologiques. Mais il ne s’agit que d’une probabilité: elle n’est jamais nulle, et tout allongement de la durée l’augmente. Un des problèmes-clés de cette notion de «durée sûre» est la difficulté de définir un critère précis dans les résultats neurologiques à court et à long terme. De plus, ceux-ci dépendent largement de l’âge du patient et de son status vasculaire.

Dans la chirurgie de la crosse de l’aorte, qui implique une interruption de la circulation cérébrale, les lésions neurologiques sont directement proportionnelles à la durée de l’arrêt et à l’âge du patient (> 60 ans). Elles ont une incidence de 7% à 24% des cas [218]. Un arrêt hypothermique (15-18°C) d’une heure se solde par une incidence incontestable de troubles neurologiques, alors qu’un arrêt de 30 minutes est n’a pas de conséquences irréversibles; à cette température, la limite de sécurité se place probablement à 40 minutes. Les troubles neurologiques vont des hallucinations et modifications comportementales jusqu’aux convulsions (5-10%), choréo-atétose (1-12%) et coma profond (1.5%).

 

Post-réanimation

Après un arrêt cardiaque sur tachycardie ou fibrillation ventriculaire réanimé avec succès, l’hypothermie cérébrale à 32-34°C permet une amélioration du devenir neurologique (en moyenne, récupération de 50% au lieu de 25% des cas). Elle doit être mise en route le plus vite possible et durer 24-72 heures [12,213]. Le refroidissement est réalisé par voie externe ou endovasculaire (2 L NaCl 0.9% à 4°C, cathéter multilumière d’échange thermique) en évitant les frissons par une sédation (buspirone + mépéridine) et/ou une curarisation. Le réchauffement est géré à la vitesse de 0.5°C par heure.

 

Arrêt circulatoire
L’hypothermie cérébrale permet d’étendre la durée d’un arrêt circulatoire en CEC de 4 minutes (37°C) à 12 minutes (28°C) et 35 minutes (18°C) sans risquer de séquelles neurologiques majeures. Aprés une réanimation pour arrêt cardiaque, l’hypothermie (32-34°C) pendant 24-72 heures améliore le pronostic neurologique.


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