Cardiogramme
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Introduction

Toute reconstruction vasculaire condamne momentanément la perfusion des organes qui dépendent de ce vaisseau. Ceci ne pose pas de problèmes pour les muscles et le tissu conjonctif, mais il n’en est pas de même lorsqu’on clampe l’axe vasculaire d’un organe sensible à l’ischémie comme le coeur ou le cerveau. Pour disposer de suffisamment de temps, l’opérateur doit alors protéger cet organe contre les dégâts de l’ischémie. Les techniques utilisées à cet égard relèvent de trois domaines.

  • L’hypothermie: diminution de la demande métabolique ;
  • La perfusion artificielle: maintien d’un apport minimal ;
  • La pharmacologie: protection par des substances médicamenteuses.

En chirurgie cardio-vasculaire, les organes les plus sensibles voient leur flux sanguin interrompu momentanément.

  • Le coeur: en cours de CEC, il est arrêté en diastole de manière à pouvoir ponter les coronaires ou intervenir dans les cavités cardiaques; il est protégé par une perfusion hypotherme (4-6°C) riche en potassium.
  • Le cerveau: en cas de chirurgie de la crosse aortique, la circulation cérébrale doit être momentanément interrompue; le cerveau est protégé par l’hypothermie (18-28°C) et par une perfusion continue ou intermittente qui assure un apport minimal d’O2 et de glucose.
  • La moëlle épinière: lors de chirurgie de l’aorte descendante, la vascularisation de la moëlle est compromise par le clampage proximal; les techniques de protection sont essentiellement une hypothermie modérée (32°C), une perfusion par voie fémorale et la décompression du canal médullaire par le drainage de LCR.
  • Les reins: si l’aorte est clampée ou le patient sévèrement hypotendu, le risque d’insuffisance rénale ischémique est élevé; la meilleure protection rénale est le maintien de la pression artérielle, du débit cardiaque et du transport d’oxygène.
  • Les viscères splanchniques: leur ischémie est responsable d’une acidose, d’une séquestration liquidienne et d’un relargage d’endotoxines.

A l’ischémie s’ajoutent les lésions cellulaires causées par la revascularisation (syndrome de reperfusion), par la réaction inflammatoire systémique (Systemic Inflammatory Response Syndrome ou SIRS) et/ou par l’administration de substances toxiques pour certains tissus.

En complément du Chapitre 23 traitant des complications de la chirurgie cardiaque, ce chapitre aborde pour chaque organe les différentes possibilités de protection qui peuvent être utilisées comme prophylaxie.

 

Stéroïdes

La circulation extracorporelle (CEC) induit un SIRS majeur accompagné d’une activation des plaquettes, du complément et des leucocytes, ainsi que d’une élévation de tous les marqueurs inflammatoires. Les stéroïdes ont un effet répresseur sur ces phénomènes qui contribuent aux complications postopératoires telles l’infarctus, l’hémorragie, la fibrillation auriculaire (FA) et la pneumopathie aiguë. On peut donc s’attendre à ce qu’ils diminuent l’incidence de ces complications, pour autant qu’ils ne soient pas eux-mêmes la cause d’un accroissement des infections et des hémorragies. Les études ont essentiellement utilisé la méthylprednisolone et la dexaméthasone. Cinq méta-analyses ont synthétisé les résultats acquis jusqu’ici [10], dont les deux plus importantes peuvent être résumées par les points suivants [42,243].

  • Les stéroïdes ne modifient pas la mortalité après chirurgie cardiaque ;
  • La réduction de l’incidence de FA est significative (OR 0.56-0.71) ;
  • Le temps de séjour aux soins intensifs et le temps de séjour hospitalier sont réduits (p = 0.007-0.01) chez les patients sous stéroïdes ;
  • La réduction du taux d’hémorragie est marginale ;
  • La durée de ventilation mécanique est peu modifiée ;
  • Le taux d’infection de plaie est identique (OR 0.92), et le taux d’infections générales peu modifié, bien qu’il soit augmenté de manière non significative dans une des méta-analyses (2.7% versus 2.2%, OR 1.31) ;
  • Le taux d’épisodes hyperglycémiques est augmenté 1.5 fois dans une méta-analyse et celui d’hémorragies digestives est doublé dans une autre.

Bien que les protocoles des différentes études soient très variables, on peut en conclure que l’administration prophylactique de stéroïdes est sans risque et qu’elle diminue la morbidité postopératoire [10]. La question de savoir si une prophylaxie de routine avec des stéroïdes est à recommander devrait être résolue par deux essais contrôlés et randomisés actuellement en cours : l’étude canadienne SIRS (R. Whitlock) et l’étude hollandaise DECS (D. van Dijk). Les dosages utilisés dans ces deux essais sont 500 mg de méthylprednisolone et 1 mg/kg de dexaméthasone respectivement, administrés à l’induction de l’anesthésie.

 

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