Cardiogramme
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Insuffisance rénale postopératoire

La néphropathie aiguë (NPA) postopératoire présente un éventail de dysfonction allant de l’élévation passagère de la créatininémie jusqu’à la dialyse en continu. Ce spectre peut se diviser en quatre degrés de gravité [51,153].

  • Stade I : augmentation du taux de créatinine de 25 mmol/L ou de 50%, débit urinaire < 0.5 mL/kg/h pendant au moins 6 heures ;
  • Stade II : augmentation du taux de créatinine de 2 fois la valeur de départ, débit urinaire < 0.5 mL/kg/h pendant > 12 heures ;
  • Stade III : augmentation du taux de créatinine à > 350 mcmol/L ou > 3 fois la valeur de départ, débit urinaire < 0.3 mL/kg/h pendant > 24 heures ou anurie pendant > 12 heures ;
  • Stade IV : anurie de longue durée (> 4 semaines).

L’incidence de défaillance rénale postopératoire nécessitant une dialyse est globalement de 3.5% [52] ; elle est fonction du type d’opération: 11.5% après chirurgie de l’aorte thoracique, 7.7% après chirurgie du VG, 3.9% après chirurgie valvulaire, et 0.5% après PAC [212]. La dysfonction postopératoire transitoire (créatinine 150-250 mcmol/L, augmentation de 20-25%) est plus fréquente: elle survient chez 11% des patients et se résout en quelques jours ou semaines [46]. Une diminution de 25-50% de la filtration glomérulaire est présente chez 24% des patients après chirurgie cardiaque [122].

Après chirurgie de l’aorte, l’insuffisance rénale (élévation de > 200% de la créatininémie ou dialyse) survient dans 4-5% des cas de clampage infra-rénal et dans 23% des clampages au hiatus [13,225, 241]. Une simple dysfonction rénale aiguë (élévation de 50% de la créatininémie) est présente dans 15-22% des clampages infra-rénaux [225]. Les facteurs le plus fréquemment associés sont l’hypotension peropératoire (PAM < 60 mmHg pendant > 15 minutes), le bas débit cardiaque (< 2.4 L/min/m2) et la rhabdomyolyse [241].

Toute péjoration de la fonction rénale aggrave la morbi-mortalité postopératoire. Une simple augmentation de 50% de la créatininémie après PAC en CEC élève la mortalité hospitalière à 10% (7-14%), alors que celle-ci est de 1-2% lorsque la fonction rénale reste normale [52,137]. Lorsque la dialyse devient nécessaire, la mortalité devient catastrophique [52,70,122,241]. Alors qu’elle est en moyenne de 12% avec une dysfonction rénale, la mortalité s’élève à 45% chez les adultes et 50% chez les enfants en cas de dialyse (1-5% des patients) [52,250]. Il en est de même du coût hospitalier et de la durée de séjour en soins intensifs [46]. La NPA postopératoire, quelle que soit son importance, augmente le risque de développer d’autres complications graves (sepsis, coagulopathie, pneumonie, etc). Les patients décèdent rarement de leur insuffisance rénale ; c’est plutôt la cascade des complications associées qui est responsable des décès. La péjoration de la fonction rénale est donc un prédicteur indépendant majeur de complications postopératoires potentiellement mortelles.

L’origine de l’insuffisance rénale qui peut survenir après CEC est multifactorielle. Parmi les éléments en cause, on peut citer les facteurs de risque suivants [51,116,122,133,210,221,222,238].

  • Etat clinique préopératoire :
    • Néphropathie préopératoire (créatinine ≥ 200 mcmol/L); maladie primaire, ou secondaire au diabète, à l’hypertension artérielle ou à une polyvasculopathie ;
    • Dysfonction ventriculaire gauche (FE < 0.35), contrepulsion intra-aortique ;
    • Age du patient (> 65 ans) ; la filtration glomérulaire passe normalement de 125 mL/min chez le jeune à 80 mL/min à 60 ans et < 60 mL/min à 80 ans ;
    • Comorbidités : diabète, artériopathie, BPCO.
  • Baisse du flux plasmatique rénal entraînant une hypoxie tissulaire :
    • Hypovolémie et hypotension systémique (PAM < 30% de la norme pendant plus de 10 minutes) ;
    • Bas débit en CEC (< 1.8 L/min/m2) et en postopératoire (IC < 2 L/min/m2) ;
    • Utilisation de vasoconstricteurs artériels ;
    • Etat septique ;
    • La sepsis est en cause dans 48% des cas de NPA et l’hémodynamique dans 32%.
  • Effets de la chirurgie :
    • Opération complexe, reprise ;
    • Clampage aortique versus opération à cœur battant ou endoprothèse ;
    • Clampage de l’aorte descendante ;
    • Embolisation d’athéromes ou de particules ;
    • Opération en urgence.
  • Effets de la CEC :
    • Durée de la CEC et du clampage aortique, profondeur de l’hypothermie ;
    • Réponse inflammatoire systémique (radicaux libres, cytokines, etc) et endotoxines ;
    • Anémie (hémodilution à Ht ≤ 24%) ;
    • Transfusions érythrocytaires ;
    • Hémolyse (hémoglobinurie) et rhabdomyolyse (myoglobinurie) ;
  • Utilisation de substances néphrotoxiques :
    • Anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) ;
    • Inhibiteurs de l’enzyme de conversion et du récepteur de l’angiotensine ;
    • Produits de contraste radiologique (coronarographie, angio-CT) ;
    • Antibiotiques aminoglycosides ;
    • Inhibiteurs de la calcineurine (tacrolimus, ciclosporine) ;
    • Colloïdes dérivés d’amidon (HES) ;
    • Aprotinine (hors commerce).

Néphropathie aiguë postopératoire
La néphropathie aiguë (NPA) présente un vaste spectre allant de la dysfonction passagère à l’insuffisance requérant des dialyses. L’incidence et la gravité de la NPA postopératoire sont fonction de :
- Fonction rénale préopératoire ;
- Age, comorbidités (diabète, artériopathie, BPCO, etc) ;
- Agents néphrotoxiques ;
- Durée de la CEC, importance du SIRS ;
- Hypotension peropératoire (hypovolémie, vasoplégie) ;
- Bas débit cardiaque ;
- Anémie, transfusions.
La NPA est un continuum dysfonctionnel que l’on peut diviser en 4 stades
- Augmentation de la créatinine de 50%, débit urinaire < 0.5 mL/kg/h pendant 6 heures
- Taux de créatinine doublé, débit urinaire < 0.5 mL/kg/h pendant > 12 heures
- Taux de créatinine triplé, débit urinaire < 0.3 mL/kg/h pendant > 24 heures
- Anurie totale et prolongée
L’incidence de dysfonction rénale après chirurgie cardiaque est en moyenne de 11%; 3% des patients requièrent une dialyse. Une élévation même modeste de la créatinine postopératoire a une influence majeure sur la mortalité.

 

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