Cardiogramme
Logo   Accueil | Table des matières | Téléchargements | Liens |   Mentions légales   | Contact |Abréviations
Logo  

Tamponnade

L’incidence de la tamponnade varie de 0.2 à 8.4% des cas selon le type d’opération cardiaque, mais la lésion est à l’origine d’environ 10% des hypotensions postopératoires [41,187]. La tamponnade est un diagnostic clinique caractérisé par un choc cardiogène restrictif accompagné d’hypotension et de tachycardie. Ses mécanismes physiopathologiques ont été décrits dans un chapitre précédent (voir Chapitre 16 Physiopathologie) ; on ne mentionnera ici que les caractéristiques principales de la tamponnade postopératoire.

Après chirurgie cardiaque, la tamponnade est un diagnostic souvent difficile, dont les critères sont différents de ceux de la tamponnade rencontrée en cardiologie. En effet, les signes classiques ont été décrits chez des malades respirant spontanément et souffrant d’épanchement liquidien circonférentiel, alors que dans le postopératoire, les patients sont très souvent sous ventilation assistée/contrôlée, ont un péricarde encombrés de caillots et de fibrine et sont fréquemment hypovolémiques (voir Chapitre 16 Tamponnade postopératoire). Cette situation crée de nombreuses différences dans les manifestations cliniques et échocardiographiques (Tableau 23.3) [21,28,37,41].

  • Elévation de la PVC et de la PAPO : absente si le patient est hypovolémique ou si la compression ne concerne qu’une seule cavité ou qu’un gros vaisseau (AP, VCS) ; l’égalisation des pressions de remplissage est présente dans moins d’un tiers des cas à cause de l’asymétrie de la compression.
  • Exagération de la variation respiratoire de la pression artérielle et du flux mitral (≥ 25%) (pulsus paradoxus) : alors qu’il est amplifié par l’hypovolémie, ce signe est très atténué, voir absent, en ventilation en pression positive (IPPV) (voir Chapitre 16, Interactions cardio-respiratoires) [1,77]. En IPPV, on ne peut donc pas exclure une tamponnade lorsqu’on ne voit pas d’exagéation de la variation respiratoire des flux (mitral, tricuspidien ou aortique). Malgré la tamponnade, le pouls paradoxal est également absent dans les situations suivantes : insuffisance congestive du VG, BPCO sévère, hypertension pulmonaire, insuffisance aortique sévère, shunt intracardiaque.
  • Tachycardie : la présence d’un bloc AV nécessitant un entraînement fixe par pace-maker peut bloquer la fréquence cardiaque.
  • Epanchement : il est sévère lorsqu’il est > 2 cm (soit > 500 mL), mais ceci ne concerne que les épanchements liquidiens séreux ou séro-sanguinolents (Figure 23.4). Chez le patient alité, l’accumulation de sang est de préférence postérieure, dans la partie déclive du péricarde, ce qui peut le rendre invisible en vue 4-cavités mais décelable en vues transgastriques (Figure 23.6A).
  • «Danse» du cœur dans le liquide et ECG alternans : absent lorsque le péricarde est envahi de sang, de caillots et de fibrine.
  • Collapsus des parois (OD, OG, VD) (Figure 23.4) ; absent lors de compression localisée par un thrombus, ce signe est modifié par la pression de remplissage des cavités (favorisé par l’hypovolémie, retardé ou absent lors d’insuffisance congestive) et par l’épaisseur des parois (absent en cas d’hypertrophie ventriculaire). Le collapsus diastolique de l’OD et du VD n’est présent respectivement que dans 43% et 28% des cas postopératoires [28].
  • Compression localisée d’une seule cavité cardiaque, que ce soit une oreillette, un ventricule ou un gros vaisseau (Figure 23.5, Figure 23.6 et Figure 23.7). Même un épanchement liquidien peut être cloisonné par de la fibrine et une réaction fibreuse, et ne comprimer qu’une seule structure. La pression de remplissage dans les autres chambres peut rester normale.
  • Tamponnade pleurale : un hémothorax gauche du à l’hémorragie du lit de la mammaire interne peut infiltrer le péricarde par la gauche et comprimer sélectivement le VG.

Ainsi, les signes classiques de la tamponnade peuvent être modifiés ou absent dans la compression postopératoire. De plus, les signes cliniques sont altérés par les variations de volémie et par la dysfonction ventriculaire. Face à une hypotension et une tachycardie, le diagnostic différentiel avec l’insuffisance ventriculaire droite, la dysfonction gauche ou l’hypovolémie est souvent ardu, d’autant plus que la dysfonction diastolique, qui entraîne une augmentation des pressions de remplissage, est fréquente après chirurgie cardiaque. Cependant, la combinaison de signes évidents de compression à l’échocardiographie et d’une tachycardie persistante traduit une très haute probabilité de tamponnade. Dans un contexte à risque (rapidité d’installation, anticoagulation, saignement postopératoire, tarrissement des drains, dissection aortique, traumatisme), c’est une indication au drainage d’urgence (Figure 23.8).

Une hémorragie rétrosternale extrapéricardique, un épanchement pleural ou un pneumothorax sous tension peuvent comprimer la face antérieure ou latérale du coeur et induire une situation analogue à une tamponnade, quand bien même le péricarde est vide. La tamponnade pleurale est un piège particulièrement traître. Elle se caractérise par un épanchement pleural gauche et un hémothorax, comprimant le coeur gauche par la paroi latérale [66]. En présence d’une brèche pleuro-péricardique, comme lors de prélèvement d’artère mammaire interne gauche, l’épanchement peut occasionnellement apparaître dans le péricarde.

L’hypovolémie précipite les manifestations du bas débit, qui surviennent alors que les pressions veineuses sont encore normales; par opposition, l’hypervolémie retarde l’apparition des symptômes [54]. L’hypertrophie ventriculaire secondaire à une hypertension artérielle systémique ou pulmonaire ou la dysfonction ventriculaire s’accompagnent d’une baisse de compliance et d’une pression télédiastolique élevée qui vont «protéger» l’hémodynamique et empêcher le collapsus des cavités cardiaques [120]. En cas d’asymétrie des coeurs droit et gauche, la clinique de tamponnade survient lorsque le remplissage droit est compromis. Le pouls paradoxal est indétectable en présence de sténose aortique, d’insuffisance cardiaque gauche systolique décompensée, de shunt G-D ou de compression isolée de l’oreillette droite [85]. Après une transplantation cardiaque, le péricarde du receveur est en général trop grand pour le coeur normal du donneur; cette différence laisse un espace parfois considérable qui se remplit d’exsudat sans pour autant qu’il y ait de tamponnade.

Les images échocardiographiques sont souvent très floues, parce que le coeur est ceinturé par des amas de caillots partiellement lysés qui absorbent les ultrasons de manière considérable (Figure 23.6B). L’hématome intrapéricardique se constitue souvent aux abords de l’OD ou de l’OG (Figure 23.5), moins souvent du VD [21]. Des tamponnades localisées à gauche surviennent le plus souvent autour de l’OG, mais peuvent induire un collapsus diastolique du VG [202]; souvent, elles ne s’accompagnent pas d’élévation de la PVC [85]. L’accumulation déclive de sang dans la zone postéro-inférieure et les caillots rétrosternaux ne sont visibles que dans des vues transgastriques ou rétrocardiaques à 90-120°, respectivement. On peut également observer des compressions isolées des veines caves, des veines pulmonaires ou de l’artère pulmonaire (Figure 23.7) [28]. La «danse» du coeur au sein du liquide péricardique () est exceptionnelle, et une variation respiratoire importante (> 25%) du flux mitral ne survient que chez 14% des patients [28].

Chacun des signes classiques de la tamponnade peut donc manquer dans la tamponnade postopératoire à cause de son aspect cloisonné et localisé, de la ventilation en pression positive et des conditions hémodynamiques particulières. Ces signes ne sont présents que dans un pourcentage restreint des cas examinés [28] :

  • Collapsus auriculaire 43%
  • Collapsus de la paroi libre du VD 28%
  • Pouls paradoxal 17%
  • Variations respiratoires du flux mitral 14%
  • Epanchement liquidien circonférentiel 0%
  • Sensibilité des critères classiques 26%

Dans cette série, les signes les plus fréquents sont une compression localisée (44%) et une hypotension réfractaire (93%).

 

Indication opératoire

Les signes échocardiographiques ne sont pas en eux-mêmes une indication au drainage péricardique. Leur valeur prédictive négative (90%) est supérieure à leur valeur prédictive positive (79%) [119]. D’autre part, tout épanchement péricardique ne tamponne pas. L’indication opératoire à drainer le péricarde est conditionnée par l’hémodynamique, par la rapidité d’installation du phénomène et par le contexte clinique, mais non par les seules images échocardiographiques (Figure 23.8). La tamponnade est une définition avant tout clinique: hypotension artérielle sur choc restrictif, tachycardie et dyspnée. En présence d’une tachycardie et d’une image échocardiographique caractéristique, l’indication est posée, quelles que soient les valeurs des pressions de remplissage (PVC ou PAPO). Les signes discriminants à l’échocardiographie sont le volume de l’épanchement (> 2 cm), sa vitesse d’accumulation s’il existe des examens comparatifs, la présence d’hématomes compressifs, le degré de compression d’une ou des cavités cardiaques, et le collapsus pariétal s’il est présent. Ce dernier est un signe précoce, qui survient lorsque le débit cardiaque a baissé de 20%, et qui précède la chute de la pression artérielle systémique, mais qui est absent lors de compression localisée par des caillots [191]. La variation respiratoire du flux mitral et tricuspidien est très accentuée en respiration spontanée mais très diminuée en ventilation en pression positive [1,77]; chez un malade ventilé, elle n’est pas utilisable comme critère de tamponnade, et son absence ne doit en aucun cas rassurer le clinicien.

Le contexte clinique modifie le risque représenté par l’accumulation liquidienne. Un épanchement minime peut témoigner d’un risque élevé dans le cadre d’un infarctus myocardique (danger de rupture pariétale), d’une perforation cardiaque, d’une dissection aortique A, d’un hématome intramural de l’aorte ascendante, d’une anticoagulation systémique ou d’un brusque arrêt du drainage péricardique [15,37]. Au contraire, la lente accumulation d’un exsudat chronique permet l’expectative.

Toutefois, il n’est pas rare que l’on ne puisse pas trancher avec certitude. Lorsque l’hésitation persiste, il ne faut pas abuser de l’expectative, mais plutôt opter pour une attitude agressive: il est certainement moins dangereux d’opérer inutilement que d’attendre le choc décompensé, qui peut survenir brutalement lorsque l’expansion diastolique d’une cavité devient soudainement impossible. Lorsqu’on est sur la partie verticale de la courbe de compliance (Figure 23.9), un faible excédent de volume s’accompagne d’une forte augmentation de pression [85]. Ceci est particulièrement vrai pour les tamponnades survenant dans le postopératoire ou lors de traumatisme thoracique. En effet, il est courant que le patient reste «stable» pendant un certain laps de temps, avant de défaillir de manière très soudaine; le signe qui doit alerter est la persistance d’un pouls supérieur à 100 batt/min. La présence d’une tachycardie réfractaire et d’une compression péricardique mise en évidence à l’échocardiographie doivent être considérées comme une indication à une exploration immédiate en salle d’opération. En cas de réanimation, le massage cardiaque externe est particulièrement inefficace lors de tamponnade: le liquide agit comme un amortisseur et le remplissage diastolique est impossible; seule fonctionne la pompe thoracique [109].

Comme la courbe de compliance péricardique est quasi verticale lors de tamponnade (Figure 23.9), de faibles modifications de volume se traduisent par de très fortes variations de pression. Le retrait de 50 mL de liquide peut ainsi suffire à décomprimer le cœur, pour autant que l’épanchement soit fluide et non localisé. La ponction sous-xyphoïdienne est malheureusement moins utile dans la situation postopératoire que dans la tamponnade liquidienne pure (insuffisance cardiaque ou rénale, polysérosite, lymphome), parce que les épanchements sont souvent cloisonnés.

 

 

Tamponnade postopératoire
La tamponnade postopératoire présente trois différences majeures par rapport à la situation classique
- Compression localisée (thrombus) et péricarde cloisonné (fibrine)
- Hypovolémie
- Patient sous ventilation en pression positive
De ce fait, les signes habituels décrits pour les épanchements liquidiens circonférentiels chez des patients en respiration spontanée sont le plus souvent absents.
Indication au drainage : signes de compression (échocardiographie) + tachycardie persistante
- Epanchement > 2 cm
- Caillots, thrombus comprimant une ou plusieurs cavités ou gros vaisseaux
- Péjoration rapide
- Contexte clinique
Hémodynymique optimale : précharge élevée, vasoconstriction artérielle, tachycardie, inotropisme positif (plein-fermé-rapide).

 

La suite...