Cardiogramme
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Sevrage rapide

L’assistance ventilatoire prolongée impose la présence du tube endotrachéal qui est en lui-même une cause majeure de complications broncho-pulmonaires (voir Complications pulmonaires). D’autre part, le coût et la durée du séjour en soins intensifs est un facteur économique qui devient de plus en plus important et oblige à raccourcir le temps de passage du malade [49,112]. Ces impératifs ont montré qu’il existe une fenêtre d’opportunité pour l’extubation, au moment où le patient est réchauffé, réveillé et stable, mais avant que le tube ne représente une gène et soit la cause de complications pulmonaires, c’est-à-dire entre la 2ème et la 8ème heure [110]. Dans l’attente, le malade est ventilé préférentiellement sur le mode Adaptative Support Ventilation (ASV), dans lequel le ventilateur adapte la pression inspiratoire pour assurer une valeur prédéfinie de ventilation/minute (Vol/min). Il est recommandé d'utiliser un volume courant inférieur à 10 mL/kg [145a].

La possibilité de réveil rapide et d’extubation précoce (< 2 heures postopératoires) est réservée aux patients à risque faible et bonne fonction cardiaque subissant des interventions simples ou minimalement invasives qui se sont déroulées sans incidents (voir Chapitre 4 Extubation précoce ou tardive).

  • Patients de < 70 ans pour opérations courantes ;
  • Patients âgés pour opérations minimalement invasives ;
  • Angor stable ;
  • Pas de comorbidité majeure ;
  • Fraction d’éjection ≥ 0.5 (ou > 0.4 en cas de β-bloquage) ;
  • Cardiopathie sans altération majeure de la fonction ni de la géométrie ventriculaire ;
  • PAP normale ;
  • Correction de malformation simple (CIA, FOP, par exemple) ;
  • Intervention élective ;
  • Nombre de PAC < 4 ;
  • Absence de CEC ou temps de CEC < 90 minutes, clampage aortique < 60 minutes ;
  • Température maintenue > 32° C en CEC, normothermie après CEC ;
  • Technique d’anesthésie adaptée : dose totale de fentanyl réduite, perfusion de rémifentanil et de propofol, halogéné, pas de midazolam, éventuellement loco-régionale.

Le confort et l’analgésie postopératoires sont assurés de manière à minimiser le stress pour le patient, par exemple avec une perfusion de propofol à dose sédative et de la morphine à 1-2 mg/heure ou en PCA.

Le risque inhérent à cette attitude est de sevrer le patient de l’assistance ventilatoire au moment de la plus grande instabilité hémodynamique et de la plus haute incidence d’ischémie. En effet, la diminution de la fonction ventriculaire après la CEC est à son nadir entre la 4ème et la 6ème heure après l’intervention (Figure 23.2) [197]. Le risque d’ischémie myocardique est le plus grand pendant les 8 premières heures: son incidence est de 45% des cas pendant cette période [154]. Les frissons du réchauffement, qui augmentent la VO2 jusqu’à 400%, sont une gigantesque demande hémodynamique pour le patient; ils doivent absolument être évités, au même titre que les poussées hypertensives ou douloureuses. Dans la mesure où le travail cardiaque est normal et la ventilation spontanée satisfaisante, l’assistance respiratoire mécanique n’est probablement pas l’élément critique dans la période postopératoire; mais ceci implique un contrôle rigoureux du confort, de la mVO2 (β-bloqueur) et de la pression artérielle (vasodilatateurs, vasoconstricteurs, volume, etc.). Dans ces conditions, l'incidence de l'ischémie est probablement indépendante du régime de ventilation.

 

Sevrage ventilatoire rapide
Lorsqu’elle est possible, l’extubation a lieu dans les 4 premières heures. Une extubation précoce s’applique aux cas simples. Elle nécessite une adaptation de la technique d’anesthésie (restriction de la dose totale d’opiacés et de midazolam, préférence pour un halogéné ou du propofol, loco-régionale) et chirurgicale (intervention courte, normothermie, cœur battant sans CEC, intervention minimalement invasive). Elle s’adresse aux malades jouissant d’une fonction cardiaque satisfaisante, sans comorbidité majeure, même âgés si la situation le permet.

 

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