Cardiogramme
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Sevrage difficile

L’anesthésie, la sternotomie (ou la thoracotomie), la CEC, le syndrome inflammatoire, les transfusions et les perturbations liquidiennes concourent à diminuer les performances ventilatoires : baisse de la capacité résiduelle fonctionnelle et augmentation de l’eau interstitielle (hypoxémie), baisse de la compliance pulmonaire (augmentation du travail respiratoire), réduction de 50-75% de la capacité vitale, atélectasies. A cela s’ajoutent les pathologies antérieures comme le grand âge, le BPCO, l’emphysème, l’asthme, la cardiopathie, l’insuffisance cardiaque ou l’insuffisance rénale. Un SDRA survient chez 12% des malades, un soutien ventilatoire de plus de 72 heures est nécessaire dans 8% des cas, l’extubation est un échec chez 7% des patients (ré-intubation) et 1-2% d’entre eux finissent avec une trachéostomie [113]. Lorsque la ventilation se prolonge, il est important de veiller à utiliser un volume courant inférieur à 10 mL/kg, car un VC > 10-12 mL/kg est un prédicteur indépendant d'instabilité hémodynamique, d'insuffisance rénale, de défaillance multi-organique et de prolongement du séjour en soins intensifs après chirurgie cardiaque (OR 1.4-2.0) [145a].

Le sevrage du ventilateur implique le retour du travail ventilatoire individuel. Ceci représente une augmentation de 15-20% de la demande totale en O2 [156]. Bien qu’elle freine le retour veineux au cœur droit et augmente la postcharge du VD, la ventilation en pression positive (IPPV) améliore le retour à l’oreillette gauche et diminue la pression transmurale que le VG doit fournir pour maintenir la pression artérielle systémique. L’IPPV est donc l’équivalent d’une baisse de postcharge pour le VG et d’une assistance ventriculaire gauche. Le sevrage représente une surcharge aiguë qui peut entraîner une décompensation gauche et une ischémie myocardique ; celle-ci apparaît chez 6-10% des coronariens, et ralentit le sevrage dans 20% des cas [46].

Un certain nombre de phénomènes contrecarrent le sevrage du ventilateur :

  • Agitation : douleur, délire postopératoire, syndrome de sevrage des benzodiazépines ou de l’alcool.
  • Paralysie diaphragmatique : lésion peropératoire du nerf phrénique, curarisation résiduelle.
  • Insuffisance ventriculaire gauche : en cas de dysfonction gauche (FE < 0.4), la perte de l’aide par l’IPPV entraîne une défaillance ventriculaire. Celle-ci abaisse le débit cardiaque (forward failure) et induit une stase pulmonaire (backward failure) qui altère les échanges gazeux.
  • Insuffisance respiratoire postopératoire : SDRA, pneumonie, TRALI (Transfusion-related acute lung injury).
  • Hypoxie : pneumothorax, épanchement pleural, bronchospasme.
  • Insuffisance rénale postopératoire : surcharge liquidienne.
  • Autres complications intercurrentes : altérations métaboliques, dénutrition, iléus paralytique, ischémie digestive, mégacôlon toxique, maladie ulcéreuse et hématémèse.

Les techniques d’ASV (Adaptative Support Ventilation), de SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation), de BiPAP (Bilevel positive airway pressure) et de CPAP (Continuous positive airway pressure) sont nécessaires pour adapter progressivement le malade à l’indépendance respiratoire. Les réponses à deux questions essentielles conditionnent le succès du sevrage ventilatoire [113] :

  • Le problème qui a justifié la ventilation mécanique est-il résolu ?
  • Le patient a-t-il la capacité de subvenir à ses besoins ?

Si le malade n’a pas pu être sevré du ventilateur pendant les trois premiers jours, les risques d’un séjour prolongé en soins intensifs deviennent très grands. Près de la moitié des malades ventilés plus de 48 heures développent une pneumonie [122].

Sevrage difficile
L’opération, la surcharge liquidienne, les transfusions, le syndrome inflammatoire et la cardiopathie diminuent les performances ventilatoires et les échanges gazeux. Le sevrage du ventilateur représente une surcharge momentanée pour le VG. Mais la prolongation de l’IPPV augmente les risques de complications.

 

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