Cardiogramme
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Réouverture sternale

Plusieurs phénomènes peuvent justifier une réouverture en urgence du sternum et du péricarde au cours des premiers jours postopératoires :

  • Hémorragie excessive ;
  • Tamponnade ;
  • Reprise chirurgicale ;
  • Insuffisance ventriculaire droite ;
  • Médiastinite ;
  • Arrêt cardiaque.

L’incidence est de 5-6% des cas, par ordre de fréquence : hémorragie (4.6%), tamponnade (0.5%), reprise (0.5%), médiastinite (0.3%), et réanimation (0.2%) [258]. D’une manière générale, l’hémorragie et l’accumulation liquidienne dans une cavité fermée évoluent en deux temps.

  • Une première période assez longue pendant laquelle l’organisme et le traitement conservateur parviennent à compenser les pertes ou la compression ; le malade paraît stable.
  • Une deuxième période plutôt brève survenant une fois les compensations épuisées, dans laquelle l’hémodynamique se péjore rapidement et de manière irréversible ; le malade est en état de choc.

De ce fait, on tend à intervenir tôt dans l’évolution des complications, et à ré-ouvrir le sternum et le péricarde avant d’être placé en situation d’extrême urgence face à un malade choqué. Même si la source hémorragique est de peu d’importance, l’évacuation des caillots prévient une fibrinolyse excessive, une coagulopathie, la formation d’adhérences et la réaction inflammatoire (syndrome de Dressler). Si la situation hémodynamique est telle que la fermeture après évacuation est impossible, il est souhaitable de rétablir une barrière par rapport à l’extérieur pour des raisons infectieuses : patch synthétique (Goretex®), suture de la peau seule, compresses de Betadine® et pansement étanche. La ré-ouverture sternale est un marqueur de mauvais pronostic ; la mortalité qui lui est associée est de 6-9% en cas d’hémorragie ou de tamponnade, mais de 50% en cas de dissociation électro-mécanique [258].

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