Cardiogramme
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Prévention de l'insuffisance rénale

La protection rénale est un sujet qui a déjà fait couleur beaucoup d'encre. Depuis plus de vingt ans, on a exploré diverses possibilités de protection pharmacologique sans trouver de parade efficace (voir Chapitre 24 Protection rénale). La dopamine, le mannitol et les diurétiques de l’anse sont les trois premières substances à avoir été utilisées à cet effet.

  • La dopamine à raison de 1-3 mcg/kg/min augmente le FPR, la filtration glomérulaire et la diurèse. Son effet rénal est davantage tributaire de l’augmentation du débit cardiaque et du débit mésentérique que d’un mécanisme protecteur sur les reins. La dopamine prophylactique à «dose rénale» ne s’est avérée d’aucune incidence sur la fonction rénale postopératoire ni sur le devenir des patients en état critique [19]. Lorsque les malades sont euvolémiques, elle n’améliore pas la fonction rénale ni le pronostic dans le cadre de la chirurgie aortique ou des soins intensifs chirurgicaux. Bien qu’elle ait un effet favorable sur la diurèse, aucune étude clinique concluante n’a démontré un quelconque bénéfice à l’utilisation prophylactique de la dopamine dans le cadre de l’insuffisance rénale postopératoire [158].
  • Le mannitol est filtré complètement dans les glomérules, et n’est pas résorbé dans les tubules. Il augmente le volume plasmatique et la diurèse par augmentation de l’excrétion d’eau et diminution de la réabsorption de sodium. De plus, il a une activité anti-oxydante et s’oppose aux effets des groupes hydroxyles («radicaux libres») libérés lors de la revascularisation. Les preuves de son efficacité comme agent protecteur contre les effets de l’ischémie rénale sont très pauvres; aucune étude clinique n’a mis en évidence une amélioration quelconque du pronostic de l’insuffisance rénale postopératoire [201].
  • Le furosémide augmente le FPR et baisse les résistances vasculaires rénales en plus de son effet diurétique. Son utilisation prophylactique diminue clairement l’incidence de l’anurie, mais ne modifie pas le pronostic de l’insuffisance rénale [35]. Il est un bon diurétique pour l’élimination de l’excès liquidien et pour la démonstration de la reprise de la fonction rénale après une période d’ischémie liée à une reconstruction aortique, lorsqu’il y a un doute sur la qualité de la revascularisation chirurgicale; dans ce cas, l’absence de diurèse malgré 10-20 mg de Lasix® est une indication à compléter immédiatement l’intervention par un pontage supplémentaire ou une réinsertion des artères rénales.

Plus récemment, les efforts se sont portés vers de nouvelles substances qui pourraient avoir un effet néphro-protecteur [9,55,133].

  • Le fenoldopam ; ce stimulant sélectif du récepteur dopaminergique augmente le flux plasmatique rénal et baisse les RAS dans le rein ; dans certaines études, son utilisation en perfusion continue (0.1 mcg/kg/min) diminue significativement l’incidence de NPA [188].
  • Les statines ; les données sont contradictoires, mais certaines études tendent à montrer une incidence de NPA plus basse chez les patients sous statines avant et après la chirurgie ; il en est de même pour l’aspirine. Ces substances diminuent la mortalité postopératoire [38,147].
  • La N-acétylcystéine ; cet anti-oxydant devrait diminuer les lésions ischémiques et inflammatoires, mais les données cliniques ne confirment pas cet espoir [199] ; la N-acétylcystéine ne protège pas non plus contre les lésions dues aux produits de contraste.
  • L’administration de bicarbonate pour alcaliniser les urines semble pouvoir atténuer la néphropathie postopératoire, notamment par la solubilisation de l’Hb libre liée à l’hémolyse de la CEC [104].

Mais il existe toute une série de mesures techniques dans la prise en charge du malade, autant préopératoires que peropératoires, qui peuvent diminuer l’incidence et la gravité de la NPA [9,133].

  • Délai d’au moins 5 jours entre les examens avec produit de contraste et l’opération.
  • Utillisation d’aspirine et de statines en périopératoire.
  • Arrêt des AINS 3 jours avant l’opération, et des IEC pour une durée de 24-48 heures.
  • Eviter l’anémie préopératoire (préparation avec du fer et/ou de l’EPO) [136].
  • Préférence pour des techniques moins invasives comme l’endoprothèse ou la chirurgie à cœur battant ; les pontages aorto-coronariens à cœur battant (OPCAB) réduisent l’incidence de NPA chez les malades à haut risque (OR 0.6) mais probablement pas chez ceux qui ont une fonction rénale normale [9,178].
  • Titration des perfusats cristalloïdes pour maintenir la volémie et l’hémodynamique aussi proches que possible de leurs valeurs normales :
    • PAM ≥ 75 mmHg ;
    • PAPO 12-15 mmHg ;
    • Débit urinaire > 0.5 mL/kg/h. 
  • Préférence pour les cristalloïdes plutôt que les HES.
  • Limiter l’hémorragie peropératoire, éviter l’hémodilution excessive (Ht minimum : 24%) et restreindre le nombre de poches de sang [136,229].
  • Administration de bicarbonate de Na+ en peropératoire.

Alors que la prophylaxie pharmacologique a un impact aussi variable que contesté, cinq éléments qui ont une part prépondérante dans la genèse de la NPA postopératoire sont faciles à corriger lorsqu’ils sont présents :

  • La durée de l’ischémie (temps de clampage) ;
  • L’anémie ;
  • L’hypovolémie ;
  • L’hypotension artérielle ;
  • Le bas débit cardiaque.

Les deux premières sont du ressort de l’opérateur et du perfusionniste, mais les trois autres sont entre les mains de l’anesthésiste et de l’intensiviste. Le maintien d’un volume circulant normal, d’une pression de perfusion adéquate et d’un débit cardiaque satisfaisant est donc la clef de la prévention rénale.

 

 

Prophylaxie
Aucun agent pharmacologique (dopamine, mannitol, diurétique, acétylcystéine) n’a d’effet protecteur significatif à l’exception du fenoldopam. L’aspirine et les statines en périopératoire, et le bicarbonate en peropératoire, tendent à diminuer l’incidence et la gravité de la néphropathie aiguë. La correction préopératoire de l’anémie (fer, EPO) diminue le risque rénal et le risque de transfusion.
La meilleure protection est le maintien dans la normalité de la PAM (≥ 75 mmHg), du volume systolique et de l’Hb, tout en évitant l’excès de vasoconstricteurs alpha et de transfusions.


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