Cardiogramme
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Paraplégie après chirurgie de l’aorte

Le clampage de l’aorte thoracique fait évidemment courir un risque majeur de lésion médullaire ischémique irréversible entraînant une paraplégie ou une paraparésie. L’incidence de cet évènement tragique varie de 3-15% des cas selon les séries [73,92]. Cette variation tient à plusieurs facteurs (voir Chapitre 18 Ischémie médullaire) [71,246].

  • Durée et niveau du clampage ;
  • Etendue de la lésion aortique et de la prothèse ;
  • Anatomie de la perfusion médullaire, présence de collatérales ;
  • Age du patient (> 60 ans) ;
  • Situation d’urgence ou élective ;
  • Technique chirurgicale (CEC distale, réimplantations artérielles) ;
  • Technique anesthésique (drainage de LCR, pression distale au clampage).

Le facteur déterminant essentiel est la durée de l’ischémie peropératoire. En dessous de 30 minutes, l’incidence de séquelles neurologiques est inférieure à 10%; au-delà de 60 minutes, elle dépasse 20% et peut atteindre jusqu’à 90% [209,227]. En l’absence de complications ou de pathologies associées, la limite de durée «sûre» chez l’adulte est de 20 - 25 minutes de clampage. Au-delà de ce temps, des techniques de vicariance ou de protection doivent être envisagées, de manière à déplacer la courbe de probabilité vers la droite (Figure 23.13) [93].

La pression de perfusion locale de la moëlle est égale à la différence entre la pression dans les artères médullaires et la pression ambiante entretenue par le LCR [3] :

  • Pression perfusion médullaire (PPm) = Pmoy aorte distale (PAod) - PLCR

Cette équation démontre que l’on peut améliorer la perfusion médullaire en augmentant la pression dans l’aorte distale (CEC partielle) ou en diminuant la pression du LCR. La technique consiste à mettre en place un drainage lombaire intrathécal qui permet de décomprimer la moëlle. On peut ainsi améliorer le status neurologique dans certain cas aussi bien en peropératoire que dans les 24 premières heures postopératoires [13].

 

Paraplégie
Le clampage de l’aorte descendante ou abdominale peut entraîner une ischémie médullaire dont l’incidence varie selon la durée et le niveau du clampage, selon la pression de perfusion distale au clamp et selon les particularités du malade (âge, anatomie vasculaire, etc). La priorité est de restreindre la durée de l’ischémie médullaire et d’assurer une perfusion distale au clamp. Le risque de paraplégie est de 3-15%.

 

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