Cardiogramme
Logo   Accueil | Table des matières | Téléchargements | Liens |   Mentions légales   | Contact |Abréviations
Logo  

Infarctus myocardique

Après des PAC, l’incidence d’infarctus myocardique oscille entre 0.1% et 15% selon la gravité des cas, avec une moyenne de 2.4% à 3.4% [174]. La mortalité liée à cette complication est de 10-15% ; elle est due pour deux tiers à une insuffisance ventriculaire et pour un tiers à des arythmies. Les causes possibles impliquées dans la genèse de l’infarctus postopératoire sont multiples [174].

  • Etendue distale des lésions coronariennes ;
  • Infarctus récent (< 1 semaine) ;
  • Réopération après PAC ;
  • Thrombose coronarienne aiguë et opération en urgence ;
  • Revascularisation incomplète ;
  • Problèmes techniques au niveau des anastomoses ;
  • Protection myocardique inefficace (cardioplégie inadéquate) ;
  • Demande myocardique excessive en O2 (tachycardie, frissons) ;
  • Apport insuffisant en O2 (hypotension, anémie, hypoxémie) ;
  • Embolisation de fragments athéromateux.

L’âge et la dysfonction du VG n’apparaissent pas comme des facteurs de risque indépendants, mais les épisodes d’ischémie peropératoire, notamment avant la CEC, sont un facteur de risque pour l’infarctus postopératoire ; ces épisodes sont très souvent associés à une tachycardie [129]. La persistance d’anomalies de la contraction segmentaire (ACS) du VG après la CEC est un facteur de mauvais pronostic, directement lié l’incidence d’infarctus postopératoire [146]. Dans une étude sur les revascularisations à cœur battant, 71% des complications cardiaques postopératoires se retrouvent chez les patients qui n’ont pas récupéré de leur ACS en peropératoire, mais aucune complication n’est enregistrée chez ceux qui ont une contractilité segmentaire normale en fin d’intervention [167]. L’ETO, qui est un bon indice de lésion tronculaire potentiellement corrigible par une reprise chirurgicale, ne permet pas de diagnostiquer un infarctus sous-endocardique, même étendu.

Un problème majeur est le mode de définition de l’infarctus postopératoire. Selon les critères utilisés, son incidence peut varier de 2.8% sur la base de l’ECG jusqu’à 31% avec le scan au technetium [88]. La présence d’une onde Q ou d’une élévation des CK-MB de plus de cinq fois traduisent des lésions transmurales importantes, mais de petites zones sous-endocardiques peuvent échapper à la détection. Les troponines sont un indice plus fiable. Bien qu’elles ne permettent pas de faire la différence entre une ischémie et les dégâts de l’intervention chirurgicale elle-même, les troponines sont un indicateur spécifique d’infarctus en chirurgie cardiaque [5] ; leur évolution dans le temps (pic à 12-24 heures) impose un certain délai diagnostique (voir Figure 9.8) [44]. Un taux postopératoire de troponine T supérieur à 1.5 mcg/L est un prédicteur efficace de la mortalité à 6 mois [78]. La myoglobine est un marqueur plus précoce (1-3 heures après la lésion, pic à 6-12 heures), mais son élévation immédiate est peu spécifique après chirurgie cardiaque ; la persistence d’un taux élevé à 24 heures est un meilleur indice [139]. La retransfusion de sang médiastinal complique le diagnostic biologique de l’infarctus, car l’autotransfusion augmente artificiellement le taux des marqueurs habituels [248].

La combinaison des différents moyens d’investigation permet en général de cerner le diagnostic d’infarctus postopératoire.

  • L’infarctus est certain en présence de :
    • Nouvelle onde Q sur l’ECG ;
    • Nouvelle ACS à l’échocardiographie ;
    • Présence ou non de CK-MB > 30 UI/L et de troponine T > 1.5 mcg/L ;
  • L’infarctus est très probable dans les deux combinaisons suivantes :
    • Nouvelle onde Q sur l’ECG, CK-MB > 30 UI/L et de troponine T > 1.5 mcg/L, mais absence d’ACS à l’échocardiographie (infarctus sous-endocardique) ;
    • Absence d’onde Q sur l’ECG, CK-MB > 30 UI/L et de troponine T > 1.5 mcg/L, et présence d’ACS à l’échocardiographie ;
  • L’infarctus est seulement éventuel en présence d’un nouvelle onde Q isolée sur l’ECG, sans élévation des enzymes ni ACS à l’échocardiographie.
  • L’infarctus est très peu probable en l’absence d’onde Q si un seul des deux autres éléments est présent.

Lorsqu’on a un doute, l’IRM est l’examen le plus sensible et le plus spécifique, mais il implique un déplacement compliqué pour un malade de soins intensifs.


Infarctus postopératoire
En chirurgie cardiaque, le taux d’infarctus postopératoire après PAC varie en moyenne de 2 à 4%. Les épisodes d’ischémie peropératoires et la persistence d’altérations de la cinétique segmentaire après revascularisation sont des marqueurs d’une augmentation du risque d’infarctus postopératoire. La définition de l’infarctus postopératoire est basée sur l’ECG, les troponines et l’échocardiographie. Dans les cas douteux, l’IRM est l’examen qui a la plus grande sensibilité et la plus grande spécificité.

 

La suite...