Cardiogramme
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Impact de l’échocardiographie

L’échocardiographie transthoracique (ETT) ou transoesophagienne (ETO) est la seule technique qui permette une exploration cardiaque anatomique et fonctionnelle au lit du malade [243]. De ce fait, elle est un instrument diagnostic privilégié dans les soins intensifs postopératoires. La technique transthoracique est la plus rapide et la moins invasive, mais les fenêtres d’accès sont souvent limitées, particulièrement chez les patients en ventilation contrôlée avec un haut niveau de PEEP et chez les patients chirurgicaux : immobilisation sur le dos, pansements, drains thoraciques, fils de pace-maker, pneumothorax, etc ; dans ces conditions, le taux d’échec voisine 25% [16]. Lorsqu’il est praticable, l’examen transthoracique est préférable chez les patients en respiration spontanée. Il permet de diagnostiquer une tamponnade circonférentielle, une dysfonction droite ou gauche et une ischémie myocardique ; il devient la seule issue possible lorsque l’ETO est contre-indiquée (lésion traumatique cervicale, tumeur ou chirurgie de l’œsophage). Lorsque l’ETT est insuffisante, la voie transoesophagienne permet une visualisation idéale, mais réclame une sédation profonde et n’est facile que chez un malade intubé. Elle seule permet de diagnostiquer une hypovolémie, une tamponnade localisée, une dissection aortique, un FOP, une endocardite ou une source d’embolie artérielle. L’ETO est le meilleur examen pour rechercher la cause d’une hypotension inexpliquée, et pour évaluer le fonctionnement des valves natives ou des prothèses valvulaires.

L’échocardiographie apporte des informations indispensables à la prise en charge clinique dans une série de domaines des soins intensifs [16,84,121,224] (voir Chapitre 25 Echocardiographie en soins intensifs).

  • Instabilité hémodynamique majeure inexpliquée par le monitorage conventionnel (cathéter artériel, cathéter pulmonaire, PiCCO, etc) (48-67% des examens de soins intensifs).
    • Choc hypovolémique, hypovolémie à PVC et PAPO normales en cas de dysfonction diastolique, obstruction dynamique de la CCVG ;
    • Choc cardiogène sur dysfonction du VG ou du VD, altérations de la cinétique segmentaire sur ischémie, cardiomyopathie du sepsis ;
    • Choc distributif avec fonction ventriculaire conservée ;
    • Tamponnade ;
    • Dissociation électromécanique et arrêt cardiaque ;
    • Embolie pulmonaire ;
    • Valvulopathie aiguë.
  • Complications spécifiques de la chirurgie cardiaque (25% des examens de soins intensifs) : dysfonction ventriculaire (50% des cas), hypovolémie (25%), tamponnade (10%), sténose sous-aortique dynamique, dysfonction valvulaire, dysfonction de prothèse ; l’ETO corrige le diagnostic posé avec les données de monitorage conventionnelles dans 50% des cas.
  • Complications après infarctus myocardique : altérations de la cinétique segmentaire, infarctus droit, insuffisance mitrale, rupture de pilier, rupture pariétale, communication interventriculaire (CIV), hémopéricarde.
  • Endocardite infectieuse (19% des examens) : végétation, abcès, insuffisance valvulaire, rupture de cordage, déhiscence de valve prosthétique, fuite paravalvulaire ; la sensibilité de l’ETO est > 95%.
  • Dissection aortique, traumatisme thoracique fermé (8% des examens) ;
  • Source d’embolie artérielle (7% des examens) : thrombus dans l’appendice auriculaire gauche ou dans l’OG (FA), thrombus dans le VG en regard d’une zone akinétique, athéromatose sévère de l’aorte ascendante ou descendante, végétations mitrale ou aortique, tumeur intracardiaque gauche, embolie paradoxale en présence de FOP. L’ETO est nécessaire pour exclure un thrombus auriculaire gauche avant une cardioversion.
  • Hypoxémie réfractaire : embolie massive, insuffisance droite aiguë, FOP, shunt intra-pulmonaire ; FOP ou CIA diagnostiqués par le flux couleur à travers le septum interauriculaire ; diagnostic de shunt droite-gauche par un test aux microbulles.

L’échocardiographie offre une fenêtre sur l’évaluation hémodynamique qui est complémentaire de celle du monitorage des pressions et du débit et qui est particulièrement pertinente dans le contexte postopératoire de la chirurgie cardiaque [16,121,224].

  • Fonction systolique du VG : évaluation globale, degré de dilatation, présence d’une insuffisance mitrale fonctionnelle, calcul de la fraction d’éjection et mesures quantitatives (Doppler tissulaire).
  • Fonction diastolique du VG : hypertrophie concentrique, évaluation du degré de restriction, interprétation des pressions de remplissage.
  • Fonction ventriculaire droite : dysfonction, dilatation, hypertrophie, présence d’une insuffisance tricuspidienne, calcul non invasif de la pression artérielle pulmonaire systolique, appréciation du degré d’interdépendance ventriculaire, présence de thrombus en transit (embolie pulmonaire).
  • Evaluation de la volémie : évaluation du degré de remplissage des cavités indépendante de la compliance de celles-ci, degré de tension des parois, oscillations du septum interauriculaire, distensibilité des veines caves, variation des flux d’éjection en IPPV.
  • Diagnostic d’un effet d’obstruction dynamique de la chambre de chasse du VG (effet CMO).
  • Evaluation anatomique et fonctionnelle des valves cardiaques : quantification des sténoses et des insuffisances, contrôle fonctionnel postopératoire, recherche d’endocardite.
  • Diagnostic de tamponnade et de compression isolée d’une ou plusieurs cavités cardiaques.
  • Evaluation de la contractilité segmentaire : ischémie aiguë liée à une obstruction de pontage coronarien, infarctus.
  • Exploration de l’aorte thoracique : dissection A et B, anévrysme, rupture, athéromatose.
  • Evaluation de shunt intracardiaque : foramen ovale perméable, CIV post-infarctus.
  • Recherche d’une source d’embolie systémique.
  • Evaluation du sevrage d’une assistance ventriculaire.
  • Aide au placement de sondes, de canules ou de cathéters centraux.

L’échocardiographie est le moyen le plus performant et le plus rapide pour faire le diagnostic étiologique d’une hypotension réfractaire, alors que le cathéter pulmonaire de Swan-Ganz est essentiel pour gérer le remplissage des malades en hypervolémie (surcharge liquidienne, stase gauche, maladie mitrale), et pour calculer en continu le débit cardiaque, les résistances vasculaires et la SvO2 (voir Figure 6.50 et Figure 6.80). L’ETO est beaucoup moins performante que la Swan-Ganz pour le calcul du débit cardiaque [23], mais l’examen Doppler permet des quantifications hémodynamiques très pertinentes chez le malade en état critique [244].

Selon les études, l’impact diagnostic de l’ETO en soins intensifs oscille entre 44% et 90% (moyenne 67%), les modifications de prise en charge médicale entre 10% et 60% (moyenne 36%) et les décisions chirurgicales entre 2% et 69% (moyenne 14%) [125]. De son côté, l’ETT modifie le diagnostic chez 29% des patients et la prise en charge médicale dans 41% des cas ; dans 8% des situations, l’examen conduit à une sanction chirurgicale en urgence [221]. L’échocardiographie a donc une très forte retombée thérapeutique et présente un excellent rapport coût/bénéfice en soins intensifs.

L’ETO fournit en général des images de bien meilleure qualité que l’ETT en soins intensifs postopératoires à cause des restrictions imposées par les pansements, l’immobilisation du patient et la ventilation en pression positive ; son taux de succès est > 90%, alors qu’il n’est que 50% pour l’ETT. Toutefois, l’ETO est plus invasive, plus complexe et moins rapide que l’ETT, qui reste l’examen le plus simple et le plus profitable [224]. L’arrivée sur le marché de machines portables d’excellente qualité pousse à une utilisation plus large de l’échocardiographie en postopératoire et incite à mettre sur pied une formation adaptée aux besoins des anesthésistes et des intensivistes, afin qu’ils soient à même de procéder à des examens ciblés de manière indépendante, par voie transthoracique et transoesophagienne, tout en respectant les critères exigés pour une formation adéquate (voir Chapitre 25 Formation des intensivistes) [243].

 

Echocardiographie
L’échocardiographie permet un diagnostic hémodynamique et cardiologique au lit du malade, mais demande une formation adéquate.
- Voie transthoracique (ETT) : rapide, non-invasive, difficile à cause des drains et pansements
- Voie transoesophagienne (ETO) : sédation ou intubation requise, bien meilleure qualité
Apport dans le postopératoire :
- Evaluation de la volémie
- Evaluation de la fonction ventriculaire systolo-diastolique droite et gauche
- Evaluation de la cinétique segmentaire
- Diasgnostic différentiel d’une hypotension réfractaire
- Diagnostic de tamponnade, de sténose sous-aortique dynamique
- Evaluation des valves (fuites, endocardite) et de l’aorte thoracique (dissection, traumatisme)
- Recherche de source d’embolie (AVC) et de shunt (hypoxémie)
- Assistance au sevrage
- Guidage pour le placement de sondes et de cathéters

 

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