Cardiogramme
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Hypotension

Il arrive qu’une hypotension réfractaire accompagne les premiers jours qui suivent la chirurgie cardiaque. Le diagnostic différentiel comprend de nombreuses possibilités, dont les plus fréquentes sont (Tableau 23.2) :

  • Hypovolémie ;
  • Vasoplégie importante (RAS < 800 dynes•s•cm-5), sepsis ;
  • Dysfonction ventriculaire gauche et/ou droite ;
  • Ischémie aiguë (infarctus menaçant) ;
  • Sténose sous-aortique dynamique (HVG concentrique, post-RVA pour sténose) ;
  • Bradycardie, arythmie ;
  • Compression : tamponnade, pneumothorax sous tension ;
  • Problème chirurgical (drain bouché, occlusion de pontage, cardioplégie inadéquate, dysfonction de valve, résection ventriculaire majeure, etc).

L’échocardiographie transoesophagienne (ETO) est un élément indispensable au diagnostic différentiel, car la dysfonction diastolique induite par la pathologie de base et/ou la CEC rend l’interprétation des pressions de remplissage peu fiable.

  • Hypovolémie: cavités peu remplies en systole et en diastole, volume télédiastolique bas, fraction d’éjection élevée, septum interauriculaire flottant.
  • Vasoplégie: baisse extrême du volume télésystolique.
  • Dysfonction VG: baisse de la fraction d’éjection, dilatation systolo-diastolique, insuffisance mitrale (II-III) sur dilatation, bombement du septum interauriculaire dans l’oreillette droite, faible amplitude des mouvements mitraux.
  • Dysfonction VD: dilatation du VD, hypokinésie de la paroi libre, bombement du septum interauriculaire et du septum interventriculaire dans les cavités gauches, insuffisance tricuspidienne.
  • Ischémie: akinésie segmentaire d’origine nouvelle (correspondant en général à une surélévation ST), dysfonction papillaire et insuffisance mitrale, sidération myocardique.
  • Sténose sous-aortique dynamique: accélération importante dans la chambre de chasse gauche (Vmax > 2.5 m/s), aspiration du feuillet septal de la valve mitrale dans la chambre de chasse (SAM : systolic anterior motion), HVG concentrique, hypovolémie, sur-stimulation béta.
  • Tamponnade: compression d’une ou de plusieurs cavités par du sang ou des caillots, épanchement péricardique.
  • Pneumothorax sous tension.
  • Dysfonction de prothèse valvulaire: ailette bloquée, fuite paravalvulaire.
  • Dysfonction post-plastie: insuffisance valvulaire aiguë.
  • Dysfonction de pace-maker (désynchronisation AV, rythme ventriculaire).

L’hémorragie, la vasoplégie et la réaction inflammatoire massive après une longue CEC consomment une grande quantité de liquide hydro-électrolytique qui s’accumule dans l’espace intra- et extra-cellulaire. Même si le malade prend du poids, son volume intravasculaire peut rester insuffisant et se traduire cliniquement par une hypovolémie. Les besoins liquidiens peuvent donc être étonnamment élevé dans les premières 24 heures postopératoires. Si une perfusion de nor-adrénaline à haute dose (1 mcg/kg/min) ne permet pas de maintenir les résistances artérielles en cas de vasoplégie, on peu ajouter de la vasopressine (Pitressine®) à raison de 1-5 U/h (40 U ad 40 ml NaCl 0.9%).

 

 

Hypotension postopératoire
Les étiologies sont nombreuses, et en général bien diagnostiquées par l’échocardiographie :
- Hypovolémie, hémorragie
- Dysfonction ventriculaire
- Ischémie aiguë
- Vasoplégie, sepsis
- Tamponnade, pneumothorax sous tension
- Sténose sous-aortique dynamique
- Dysfonction de prothèse, de pace-maker


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