Cardiogramme
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Situation particulière: les enfants

Le taux de complications neurologiques est élevé en chirurgie cardiaque pédiatrique : 6-25%, dont 2.3% de complications aiguës [163]. Alors qu’elles sont préférentiellement de nature embolique chez l’adulte, les séquelles neurologiques sont en grande partie de nature ischémique chez l’enfant, notamment à cause de la fréquence des épisodes de bas débit ou d’arrêt circulatoire en hypothermie profonde [6]. D’autre part, certaines malformations congénitales sont accompagnées de pathologies cérébrales qui péjorent le pronostic.

Les séquelles neurologiques se manifestent sous plusieurs formes chez l’enfant (voir Chapitre 14 Séquelles neurologiques) [80].

  • Choréoatétose : 1-20% des cas d’arrêt circulatoire ; les mouvements hyperkinétiques sont le résultat de lésions des ganglions basaux ; ils surviennent le plus fréquemment chez les enfants porteurs de collatérales aorto-pulmonaires qui opèrent un vol depuis la circulation systémique [140] ; la période la plus vulnérable est de 6 mois à 6 ans [253].
  • Convulsions : 20% des nouveaux-nés ; les signes EEG sont plus fréquents que les crises convulsives cliniques ; bien qu’elles se résolvent spontanément, ces convulsions altèrent le pronostic neurologique à long terme [189].
  • Retard de développement psychomoteur et intellectuel ; un arrêt circulatoire jusqu’à 30 min à 18°C n’a que des effets minimes [175] ; les enfants cyanosés et les porteurs de collatérales aorto-pulmonaires sont les plus à risque [140].

Les troubles neurologiques postopératoires ont été mis en relation avec la durée de l’ischémie cérébrale, avec l’importance du refroidissement et du réchauffement, avec la baisse de l’hématocrite, avec l’hypoglycémie et avec la régulation acido-basique. Une durée de refroidissement de moins de 20-25 minutes et une régulation de type a-stat sont statistiquement liés à une péjoration du développement intellectuel chez le petit enfant [18]. Un réchauffement rapide est à l’origine d’un rebond hyperthermique cérébral (température moyenne 39.6°C) [25] ; cette élévation thermique cérébrale est en relation directe avec les déficits neurologiques postopératoires [193]. Bien qu’elle soit associée à une péjoration des séquelles neurologiques lors d’ischémie cérébrale chez l’adulte, l’hyperglycémie ne semble pas être un facteur déterminant dans la fonction neuronale après CEC chez l’enfant. Un Ht élevé (28%) en CEC assure un score neurologique et un score de développement supérieurs à ceux associés à un Ht bas (21%) [132].


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